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幸福是哪些，幸福就是，人到中年有一个好身体，一个坏的记性，简单点，糊涂点，开心一点，别说曾经，别想或许细胞膜抗原，别谈假如。
——杨绛
1198-胃硬化性上皮样纤维腺瘤，伴有罕见的FUS-CREM融合
摘要
硬化性上皮样纤维腺瘤（SEF）是一种罕见的侵袭性软组织肉瘤，常发生于躯干和四肢、肢端和头胸部，在形态学和分子上与低级别纤维黏液样囊肿重叠。软组织SEF已发表100例报告。
据我们所知，本病例是英文文献中首次报导的原发性胃SEF伴有罕见的FUS-CREM融合。
我们报告一例35岁女人的胃SEF，在过去发觉非特异性病症，包括夜汗、咳嗽和贫血性肾炎。
进一步的检测显示，在计算机断层扫描上，一个大的，不均匀的提高和中央坏死的左上象限囊肿，检测约8.4分米。我们行胸腔镜下腹部分摘除术加远端食道摘除术和脾摘除术。
组织学检测及免疫组化染色提示确诊为原发性胃SEF，后来经肿瘤融合组否认为FUS-CREM融合。
在这篇文章中，我们报告了第一例胃内SEF罕见的融合，原先只在软组织的SEFs中被报导过一次。
图1.显示冠状面（A，星号）和纵向（B，星号）视图中囊肿的CT扫描影像学表现的复合图。注意被压缩的残留胃腔（A和B，箭头）。据悉，这是癌症的典型切块的大体图象，模糊分叶的棕黑色硬切面(C).
图2.苏木精和伊红（H&E）染色切块的显微图，显示鼻咽癌的组织形态学特点。低倍镜显示一个模糊的分丝状病变累及胃固有肌层内层（a，20×），伴有局灶性淋巴细胞鞘边沿和中央局部坏死灶（B，40×）。中倍镜图象（C和D，100×）表现出的上皮样细胞和肉感梭形细胞排列在高度硬化基质中(C)，忽然转变为局灶大上皮细胞透明的细胞质和更高级别的基质成份（D，箭头标志着突变）。大的上皮样细胞呈巢和索状模式（E，200×）。高倍镜显示时常但显著的嗜酸性丝状小体（F，400×）。
图3.肿瘤的免疫组化轮廓的合成图象。MUC4在肿瘤细胞中呈扩散且强阴性（A，40×和B，100×）。EMA在癌症细胞中表现出斑块状的免疫反应性（C，200×）。这个SEF反例的一个不寻常的特点是存在斑块状角蛋白抒发，包括CAM5.2、AE1和AE3（E-F，100×）。
图4.通过基因融合panel剖析测量到FUS第11外显子与CREM第2外显子之间的FUS-CREM基因融合示意图（箭头）。
硬化性上皮样纤维腺瘤是一种罕见的软组织恶性病变，一般好发在腰部软组织的深部。SEF具有局部侵袭性，40%-80%表现为肺、骨和脑的晚期转移。除软组织以外的解剖部位也有罕见的SEF病例报导，包括骨、肾、肺和腹膜和头胸部。迄今为止，有3例SEF的报告涉及肠胃道系统，描述了累及附睾、4例肝肾、5例和胰脏。
在组织病理学上，SEFs被描述为由上皮样细胞产生，具有透明到微弱的嗜酸性细胞浆，嵌在显著的透明（硬化）基质中。
但是，有组织形态学变异的病例，包括LGFMS混和特点的肿瘤子集，与SEF密切相关，可能包括一个癌症谱的一端。
SEF和LGFMS之间的重叠通过它们共享的MUC4免疫反应性和基因融合进一步得到否认，包括EWSR1-/2和FUS-/2。
促使我们对这种肿瘤的理解的是近来的出版物，包括对SEF和SEF/LGFMS肿瘤的深入遗传学研究，并描述了2例罕见的FUS-CREM和PAX5-基因融合，这种基因与EWSR1/FUS基因组相关。
但是，对同时缺少MUC4免疫反应性和EWSR1/FUS重排的SEF和LGFMS肿瘤的研究表明，这种肿瘤存在YAP1和KMT2A的反复重排。为此，虽然起码有2种遗传途径引起了肿瘤的SEF/LGFMS谱。
1199-结内围栏状肌纤维母细胞瘤（）。IHC:SMA。
注意:用外周淋巴细胞鞘环绕；梭形细胞束；具有模糊围栏的平静无奇的细胞核；间质流血/含铁血黄素；具有可变钙化的胶原体。
1200-老年女性阴部病变
图1.A:肉瘤被纤维化的假包膜所包围，周围可见密集的淋巴细胞鞘。B:囊肿状生长模式，网状和交叉的细胞束和细胞索排列在不同的粘液和胶原质基质中。C:梭形细胞呈椭圆形至稍长，边界不清。细胞质中等，淡至淡嗜酸性，常有胞质内核旁空泡产生。D:可见少量密集的组织细胞样细胞。E:可见多形性和奇特细胞核的病变，有轻微的深染和显著的胚乳。F:囊性部份显示大面积的间质流血、纤维化和含铁血黄素沉积。
图2.粘液样AFH的分子遗传特点。EWSR1萤光原位杂交剖析显示1组融合讯号和1组红色和蓝色分裂讯号，表明EWSR1基因重排的证据。
确诊：of血管瘤样纤维组织细胞瘤（，AFH）
因为缺少确诊AFH的免疫组化标记，这显得愈发复杂。其实上皮细胞膜抗体(EMA)、结蛋白、CD99和CD68在大概50%-75%的病例中被报导为可变阴性，但那些并不是该实体的特异性。
AFH周周可见淋巴细胞鞘
AFH的特点是EWSR1重排，反映了EWSR1-CREB1融合基因由t(2；22)(q33；q12)在大多数情况下，时常由EWSR1-ATF1从t(12；22)(q13；q12)或FUS-ATF1从t(12；16)(q13；p11)[12-15].为此，分子测试EWSR1重排对AFH有很大的确诊价值，尤其是在不典型的临床和组织学表现的情况下。
图2具有EWSR1-CREM的血管瘤样纤维组织细胞瘤的粘液样变异（病例2至4）。3种癌症均显示多囊肿性粘液样组织，周围有显著的淋巴细胞鞘(A)。病变由均匀的梭形或六角形网状细胞组成（B、C）。非粘液样囊肿为局灶性(D)。2例出现石棉样纤维(E)。FISH测量到EWSR1和CREM基因的重排（F，箭头表示分裂的红色和白色讯号细胞膜抗原，与基因重排一致）。
1201-肠胃道神经鞘瘤
癌症周围见淋巴细胞鞘
1202-皮肤病变
在低倍镜下，浅表性CD34阴性的纤维母细胞性病变一般表现为一个界限清楚的囊肿。外周淋巴细胞鞘时常出现。
1203-红色肉芽肿性上皮性病变(tumor，XGET)和角蛋白阴性含有巨细胞的软组织肉瘤伴HMGA2-NCOR2融合(-giantcell-richsofttumor，KPGCT)
伴有淋巴细胞鞘的纤维被膜。B息肉样结构，纤维间隔相关淋巴反应。C与冠心病型坏死一致的带状坏死。D含铁血黄素沉积和混和发炎，包括嗜酸性粒细胞。E梭形细胞的网状生长区域，使人联想到纤维组织细胞瘤。F非典型有丝分裂形态（红色箭头）。还注意到中度非典型的单核细胞，核与胞浆百分比降低，胞浆呈明亮的嗜酸性（红色箭头）。
病例1具有典型的红色肉芽肿上皮性病变组织学特点。A.纤维被膜，伴有相关的淋巴细胞鞘，包围着包括泡沫组织细胞在内的多形性细胞增殖。B型巨细胞。嗜酸性单核细胞的中等（C）和高（D）倍显微合照。
1204-恶性肠道神经外胚层病变(，GNETs)伴EWSR1::CREM融合
图3显微合照。肉瘤被淋巴细胞鞘(a，20×)所包围。破骨细胞样多核巨细胞散在分布(b，100倍)。在个别部位，可见骨产生(c，200倍)和假血管瘤间隙(d，200倍)。病变细胞有少量的两性细胞质和相对均匀的椭圆形细胞核，胚乳小而突出(e，400×)。免疫组织物理，病变细胞对SOX10呈阴性(f，400×)。在EWSR1(g，400×)和CREM(h，400×)基因的破裂萤光原位杂交相片中，红色讯号代表每位基因的5′末端，白色讯号代表3′。EWSR1中未偶联的5’信号(红色箭头)和CREM中的3’信号(白色箭头)表明存在不平衡易位。
1205-EWSR1与CREB家族转录因子的融合定义了一种新的粘液样间质肉瘤（脑部间叶性病变，FET-CREB融合阴性）
重复性基因融合涉及EWSR1成员cAMP反应器件结合蛋白（CREB）家族（ATF1和CREB1）被报导在不同的癌症包括血管瘤样纤维组织细胞瘤（AFH），软组织和肠道道透明细胞腺癌，原发性肺黏液样囊肿和唾液腺透明化透明细胞癌。
CREB家族是指ATF1，CREB1和CREM构成了亮谷氨酸拉链(basic,bZIP),转录因子超家族的一个亚群。
近来遇见了一组5例粘液样间质肉瘤，其EWSR1与CREB家族成员之一（ATF1、CREB1和CREM）融合呈阴性，其组织学特点与之前描述的任何一种病理实体都不同。
图3.脑部病变的形态学谱系。A-C，病例2为粘液样病变，呈分丝状生长，局灶性周围淋巴细胞鞘，由排列均匀的方形至卵形细胞组成，偶有膜状纤维。D，病例3同样显示为具有网状生长模式的主要粘液状间质。E-I，病例4呈分丝状，低细胞黏液样区域表现为网状到腺状结构，而高细胞区域显示漩涡状生长。免疫组化结果显示，细胞中的EMA(H)弱阴性，局灶性的(I)强阴性。J-L，病例5显示了向毗邻脑组织的促进边界，均匀的方形细胞实性生长，偶有胞质空泡。病变还显示出带有网状生长模式的粘液样间质。
这两个这么明显的事例是EWSR1-ATF1和/或EWSR1-CREB1融合在癌症类型中被发觉。
原发性颞叶间叶病变的综合组织病理学和表观遗传学特点:与软组织肉瘤相比，FET:CREB融合扩宽了癌症实体的范围