序言
对验血岗位的老师来说，报告初审是有季节性的，非常在夏季，要关注MCV和MCHC，尤其当MCHC>380g/L时，应高度怀疑受冷凝集或乳糜血影响。“冬季冷凝集，冬季乳糜血”已为你们所熟知。但是冷凝集现象并不仅仅发生在严寒的夏季，在酷热的春天，也有冷凝集现象，RBC计数显著增加，而MCHC却正常！近日我们遇见了一例冬季冷凝集病例，下边介绍该病例的辨识、处理方法和经验总结。
一、病例验血结果剖析
病人，女，9岁，临床初步确诊：便秘查因（癌症？再生障碍性肾炎？地中海肝炎？），仪器第一次验血结果见图1，WBC7.34×109/L，RBC1.24×1012/L↓↓，Hb60g/L↓↓，MCV146.9fL↑↑，MCH48.4pg↑，MCHC330g/L，PLT236×109/L。
经验觉得正常人群RBC：Hb约为1:30，而该病人RBC：Hb约为1:48，红细胞计数与血红蛋白比值显著超出比列。g/L，正常。.9fL，显著减小，根据41条复查规则，MCV复查条件：24h内标本的首次结果或>105fl(成人);体检要求：活检镜检;操作步骤：查看红细胞报案信息→查看标本性状→涂片镜检。
图1验血结果
1.查看红细胞报案信息：
仪器报案信息提示高度可疑冷凝集（图2和图3）。查看红细胞直方图，存在双峰，在五老峰200fL后有一小峰，提示可能存在红细胞集聚。
图2报案提示信息
图3直方图及报案
2.查看标本性状：
颠倒标本，可见管壁上的红细胞呈细沙状（图4）。
图4标本性状
3.活检镜检：
图5冷凝集镜右图
二、冷凝集标本处理
明晰该标本存在冷凝集现象，处理方式可有多种选择，常用的处理方式有以下几种：①温浴法，37℃水浴30min（常规方式，某些标本难以纠正）；②血浆置换法，用生理盐水或血球仪稀释液置换，即低速离心后，吸出多少容积的血清，就补回多少容积的生理盐水或稀释液（步骤多，影响WBC和血小板计数，如离心速率控制不好，还可引起红细胞断裂而影响红细胞计数）；③仪器预稀释模式；④网织红通道法：HCT=RBC-O*R-MFV；MCH=HGB/RBC-O；MCHC=HGB/HCT（省时省力，然而仪器须要有R-MFV研究参数）；⑤仪器旁取样后即刻上机。
按照红细胞直方图显示的双峰，红细胞小波峰显著且容积较大，提示集聚成团较为严重，因此我们选择了血清置换法。该病人3次血清置换后细胞膜抗原，结果如图6所示。
图6置换后结果
三、经验总结与解析
干扰验血检查结果确切性的诱因较多，夏季以冷凝集多见。因冷凝集使验血红细胞计数及参数发生改变细胞膜抗原，如不处理，错误的计数结果会欺骗临床医师，致使不良医疗车祸发生。
冷凝集素会使标本出现冷凝集现象，冷凝集素是自身免疫性抗原，主要为IgM抗原，是一种较强的可逆性凝集红细胞膜抗体的自身抗原，与自身红细胞、“O”型红细胞或其同型红细胞发生集聚现象，致使RBC计数假性降低、体积假性增高。正常人也有冷凝集素，并且滴度不高，个别癌症下冷凝集素滴度显著下降，如原发性冷凝集素综合征、恶性淋巴瘤、淋巴系统增殖性疾患、多发性骨髓瘤、白血病、传染性单核细胞增多症、巨球蛋白血症、肝硬化、自身免疫性疾患、支原体脑炎、病毒感染等。当体温高于31℃，红细胞容易出现冷凝集，因而严寒的天气比较容易遇见此现象。在酷热的夏天出现冷凝集现象，与冷凝集抗原效价较高有关。回顾以往验血检查数据，我们已发觉3例夏天冷凝集标本。
冷凝集干扰血细胞剖析结果的确切性，怎么正确辨识红细胞冷凝集，按以下步骤判定：①血常规结果异常：Hb/RBC＞30∶1，MCH＞30pg，MCHC＞380g/L，尤其要关注MCHC变化；②标本性状异常：混匀标本，管壁上有显著的细沙粒样凝集颗粒；③仪器报案提示：“红细胞凝集?”，同时红细胞直方图出现双峰，即在五老峰后有一体积较大的小宽峰，这是红细胞冷凝集较为典型的直方图；④涂片：可见红细胞凝集成团絮状。本案例根据以上方式辨识，便能判定其是冷凝集现象。
遇见冷凝集标本，根据我们上面提及的方式处理后，还须要判定处理是否有效，其标准为：管壁集聚的颗粒消失，直方图和散点图恢复正常，仪器无相关报案提示，上机检查时验血相关参数测量结果均恢复正常或接近正常，检查后即刻活检，镜下未见红细胞集聚现象。符合以上标准，方可发出验血报告。
参考文献
[1]尚红,王毓三,申子瑜.全省临床检验操作规程第4版[M].上海:人民卫生出版社,2015:12.