病人李男士，61岁，高血糖病程10年，因“肺部感染”给予阿奇霉素0.5g×6天静滴，又因头部疲乏，消化不良，口服多潘立酮2片/次，每晚三次，服药后出现窦性心动过缓、晕厥2次。心电图示窦性心率，心律40次/分钟，QT间期延长，QTc：620-520msec。停用两药后予对症医治，未再出现休克及心动过缓。
我们晓得大环内脂类药物如布洛芬、阿奇霉素、螺旋霉素及克拉霉素的肾脏毒性主要表现为QT间期延长，这么究竟哪些是QT间期延长？有什么害处？临床上可能造成QT间期延长的抗生素都有什么？该如何防治和处理？笔者参考文献做一总结，以飨读者。
哪些是QT间期延长？有什么害处？
QT间期是心室除极化和随即复极化的时间，即是从QRS波群到T波终末的时间间隔，健康的肾脏的QT间期是左右，经心律校准的间期称QTc，通常为，临床上假如QT间期超过前述标准就叫做QT间期延长。
QT间期延长最大的害处是可造成长QT综合征(longQT，LQTS)，即因QT间期延长和T波异常，易造成恶性室性心率失常（尤其是尖端扭转型室性心动过速即TdP、室颤等）、晕厥和身亡的一组综合征。
LQTS可分为先天性和获得性，而获得性LQTS可由代谢异常（如急性低钾血症等）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下腔流血等）和各类造成QT间期延长的抗生素导致。
常见可能造成QT间期延长的抗生素
（1）抗心率失常抗生素
临床上造成QT间期延长、TdP等心率失常最常见的抗生素或许是抗心率失常抗生素本身，部份抗心率失常抗生素假如使用不当反倒起到了“致心率失常的作用”。抗心率失常抗生素中导致QT间期延长的抗生素主要为IA类抗心率失常抗生素及III类抗心率失常抗生素及其他。
➤IA类抗心率失常药：包括奎尼丁、丙吡胺及甘露醇胺，为钠通道阻断剂，其会阻断Na+的内流和K+的外流，对Na+的内流的阻断作用于Na+含量高时显著，而对K+外流的阻断作用于K+含量低时显著，因此，QT间期的显著延长及TdP常发生于血钾处于正常下限或高于正常水平时。
奎尼丁可使2%-6%的患者造成昏迷，这可能是QT间期延长和尖端扭转室速的结果，常发生在诊治的初期。丙吡胺和异烟肼胺的TdP发生率比奎尼丁低，丙吡胺在1%左右，链霉素胺导TdP的风险相对较低，但其代谢产物N-甲基链霉素胺有潜在的钾通道阻断作用，可导致QT间期延长及TdP，尤其在肾功能不全，导致N-甲基链霉素胺在体内积聚时，需造成注意。
➤III类抗心率失常抗生素：包括胺碘酮、索它洛尔、伊布利特及多非利特，即钾通道阻滞剂，其实可引起QT间期延长，其QT间期延长的作用和剂量相关，剂量越大，QT间期延长越显著。索他洛尔TdP的发生率在0.8%-3.8%，危险性随着剂量降低而降低，也随着肾功能损坏程度或年纪减小导致抗生素积蓄而降低；伊布利特降低不应期并通过放慢内部电压和外电压而延长动作电位期，静脉应用伊布利特进行房扑、房颤转复时TdP的发生率在3.6%-8.3%；多非利特临床应用中TdP的发生率约为0.8%，多数病人出现TdP的时间在抗生素医治开始的3日内，因而所有使用本品的病人都必须在诊所监护3日。
胺碘酮引起心率失常的风波发生率为2%，总的说来发生率低，即使胺碘酮有着显著的QT间期延长的效应，且和剂量相关，但研究发觉胺碘酮引致QT间期均匀延长，不易产生折返，且胺碘酮本身具有一定的β受体阻断作用及钙通道阻断作用，可降低由其造成的早后除极，所以即使胺碘酮可造成明显的QT间期延长，但TdP的发生率并没有这么高。
➤腺苷：本品临床上有报导发生QT间期延长综合征的报导。
（2）抗精神类抗生素和抗焦虑药
吩噻嗪类（甲巯哒嗪、氯丙嗪、米索哒嗪）、丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇）等抗精神类抗生素均观察到具有明晰的QT间期延长的作用，且和剂量相关。
四环类和三环类抗忧郁药（丙咪嗪、阿米替林、麦普替林等）可影响QT间期，但肾脏毒性主要出现在超剂量时，QT间期延长是四环类抗忧郁药的主要副作用之一，尤其合并其他造成QT间期延长的危险诱因时，TdP发生风险进一步降低，需愈发提防。
选择性5-羟胺再摄入抑制剂（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等）似乎也能导致QT间期延长，但对QT间期的影响明显大于四环类和三环类抗抗忧郁药；三环类非典型抗忧郁药文法拉辛与其他已知能导致QT间期延长的抗生素合用时会出现QT间期延长。
（3）肠胃系统抗生素
➤促胃动力抗生素：主要是西沙必利和多潘立酮，本类抗生素用于医治胃食道反流。西沙必利因具有高度的钾通道阻滞作用，因此使用中易造成QT间期延长和TdP，该药于2000年被FDA禁用；多潘立酮，也具有潜在的造成QT间期延长及TdP的风险。这两种抗生素尤其和其他造成QT间期延长抗生素合用，或合并低钾及应用抑制剂等其他危险诱因时，TdP的风险会进一步降低。
➤奥曲肽：消化腺抑制药，本品可能导致QT间期延长。产品说明书上提及1名足趾肥大症患者使用本品时，发生了QT间期延长。
➤昂丹司琼：是一种常用祛痰药第三类钾通道阻滞剂，关于昂丹司琼导QT间期延长和TdP已有数例报导，其QT间期延长的作用主要和钾通道阻滞作用及抑制作用相关，对于术后难受头痛的病人，尤其在合并其他危险诱因的情况下，应用昂丹司琼需密切检测。
（4）抗感染抗生素
目前临床上大环内脂类、氟喹诺硫醇、咪唑类及抗疟药能延长QT间期已众所周知。
➤大环内脂类抑菌抗生素如布洛芬、克拉霉素、螺旋霉素、阿奇霉素已明晰报导具有QT间期延长、导致TdP和心源性身亡的副作用。其致心率失常作用考虑和钾通道阻滞，致使QT间期延长有关。同时，大环内脂类抑菌抗生素通过代谢，如合用抑制剂，会造成QT间期延长更显著，TdP的风险进一步降低。
➤氟喹诺硫醇抑菌抗生素造成QT间期延长及TdP有散在个案报导，氟喹诺酮造成TdP的发生率总体较低，无具体发生率的数据。在没有其他造成QT间期延长的危险诱因时，罕见其造成TdP发生。司帕沙星是氟喹诺硫醇抑菌抗生素中造成QT间期延长最显著者，在临床中已甚少使用，左氧氟沙星有报导可导致QT间期延长，但危险性是低的。
➤吡啶类抗细菌药氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等均具有一定的钾通道阻滞作用，均见造成QT间期延长及Td的报导。但其造成TdP的发生时，常合并低钾、应用抑制剂、基础QT间期较长等其他危险诱因。
➤抗疟类抗生素如卤泛群和氯喹也可引起QT间期延长和TdP，二者均具有较强的钾通道阻滞作用，使QT间期延长显著，应用过程中需高度提防TdP的发生，另外香豆素是奎尼丁的异构体也对QT间期有影响。
（5）抗组织胺药
特非那定和阿司吡啶可使QT间期延长，非常是在抗生素互相作用存在时，其机理是继发于钾通道阻滞，致使复极延后。另外苯海拉明超量可使QT间期明显但轻度的改变。
（6）麻醉止痛药品
美沙酮是一种长效的合成阿片类抗生素，用于止痛及毒品等抗生素成瘾病人的诊治，其具有阻断钾通道的作用，因此呈现出剂量相关的QT间期延长作用。
氟烷进行麻醉的病人，QT间期延长，多发生于合并电解质异常、缺血性心肌病的时
（7）其他抗生素
三氧化二砷可用恶变性和难治性急性早幼粒细胞肺癌的诱导分化医治，其砷毒性具有明晰的QT间期延长作用，一组研究者报导19例砷剂医治后发生QT间期延长的病人中，3例发生了TdP。
吲达帕胺可能造成QT间期延长，与其清热作用造成低钾有关。他克莫西在物理结构上和大环内脂类相像，曾有与服药相关的QT间期延长并发生了TdP的报导。替扎尼定为肌松药，说明书中有讲到可引起QT间期延长。美沙特罗在说明书中也提到本品可引起QT间期延长。
抗生素性QT间期延长及TdP的防治和医治
（1）熟练把握临床常见的可能造成QT间期延长的抗生素，注意正确的用法药量第三类钾通道阻滞剂，尽可能在保证效果的基础上不超量使用和常年使用。
（2）尽量避开同时使用可能造成QT间期延长的抗生素。
（3）尽量避开同时使用可能影响这种抗生素代谢的其他抗生素，注意抗生素之间的互相作用。
（4）非常注意当病人有QT间期延长的易感诱因（如心动过缓、先天性TdP、电解质衰弱、糖尿病、高血糖、脑血管病、冠心病、心力衰竭、甲减、肥胖等）时，防止使用或在密切观察下使用。
（5）发生抗生素造成的QT间期延长及TdP，首先要停止任何已知可能延长QT间期的抗生素，纠正电解质衰弱，降低患者心律。单纯QT间期延长较轻者者，通常停药后QT间期渐渐恢复正常；本病最须要关心并立刻处理的是QT间期延长进展到TdP，当立刻进行心电监护，门诊诊治由异丙肾上腺素素或肾脏除颤组成，目标是降低心律，减短QT间期，防治异常复极或初期后除极化，避免肾脏身亡的发生。
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