第三仗
药（二）·第三仗
《三大会战》之3·救救肾脏
【小结·】数字化·“救心药”·TANG
5类一线降糖药
AABCD
5类非一线降糖药
X唑嗪、可乐定/甲基多巴、阿利吉（克）仑、利血平、硝普钠/肼屈嗪
5类抗心率失常药
钠（a、b、c）、β、胺、CCB、其它
4类调血压药
他汀、贝乙酸、烟酸、依折麦布
4类通便剂
高效、中效、低效、乙酰唑胺
3类抗心腹痛药
氯化脂类、β、CCB
2类抗癫痫药
强心苷类、非强心苷类-2多2农
一、属于
一、一线降糖药（5）
2.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——XX沙坦
3.β受体阻断剂——XX洛尔
4.钙通道阻滞剂
（1）选择性钙通道阻滞剂
①二氢嘧啶类——XX地平——降压、治疗心腹痛
②非二氢嘧啶类——地尔硫（艹卓）和维拉帕米
——抗心率失常。
（2）非选择性钙通道阻滞剂
氟桂利嗪桂利嗪——解除脑血管挛缩（另有尼莫地平）。
5.通便剂
——XX噻嗪；吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。
二、非一线降糖药（5）
1.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体——前列腺囊肿。
2.可乐定和甲基多巴——激活血管运动神经中枢α2受体；甲基多巴——妊高——首选。
3.阿利吉（克）仑——肾素抑制剂。
4.利血平——交感神经末梢抑制剂，
使交感神经末梢囊泡内去甲肾上腺素释放降低，又制止该物质再入囊泡，而使囊泡内神经递质逐步降低或溃散——降压。
5.硝普钠、肼屈嗪
——直接舒张血管平滑肌——直接舒张血管平滑肌（动静脉都扩，以静脉为主；仅扩张小动脉）
——危象/急诊。
三、抗快速性心率失常药（5）
【总结TANG】
【口诀TANG】
分类
钠通道阻滞剂
ⅠA类
奎尼丁、普鲁卡因胺
普通货车装水泥
ⅠB类
利多卡因、苯妥英钠、美西律
一本万利，多美啊！
ⅠC类
普罗帕酮、氟卡尼
普通罗汉都怕佛
Ⅱ类
普萘洛尔、艾司洛尔（β受体阻断剂）
Ⅲ类
胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔
（阻断钾通道，延长动作电位时程）
Ⅳ类
维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）
Ⅴ类
茶碱、腺苷、天冬碘化钾镁
四、调血压药（4）
1.他汀类——羟乙基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂——降低LDL-ch作用最强；能够改善动脉粥样硬化。
2.吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特——贝甲酸类调血压药——侧重于TG。
3.谷氨酸类——B族维生素（B3），大剂量时——“全效”调血压——升高HDL，增加TC/TG/VLDL/LDL/LP（a）。阿昔莫司——烟酸衍生物——作用时间较长，改善2型糖尿病病人血压衰弱。
4.依折麦布——胆固醇吸收抑制剂（与他汀类配伍）。
小结TANG：调血压药（4）
主要机制
主要应用
1.他汀类
抑制羟乙基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶
主降LDL-Ch
2.贝特类
抑制酰基辅酶A羧化酶
主降TG
3.谷氨酸/阿昔莫司
脂肪组织细胞香豆素酶系统的强抑制剂
全效！
A.下降HDL-ch——最强！
B.增加载脂蛋白LP（a）——唯一！
C.增加TC/TG/VLDL/LDL
4.依折麦布
降低肠胃内尿酸吸收
高尿酸血症
五、利尿剂（3）
抗生素
部位
机制
1速效
呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸
髓袢升支粗段
干扰Na＋-K＋-2Cl-同向转运系统
2中效
噻嗪类、噻嗪样（吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮）
远曲小管近端
抑制Na＋-Cl-同向转运系统
3低效
肾小管上皮细胞Na＋通道抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）
远曲小管远端和集合管
直接阻滞肾小管胃壁Na＋通道
固醇受体抑制药
固醇受体阻断剂（螺甾醇、坎利酮、坎利碘化钾、依普利酮）
（一）首选/主要应用
1.呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸：
（1）急性肺脓肿、脑脓肿。
（2）急、慢性肾衰竭——首选。
（3）高血糖伴有汗液潴留的肝炎——首选。
（4）肝硬化囊肿。（5）加速个别毒物的排尿。
（6）高血糖危象。（7）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症（注意！不是高钠TANG）。
（8）抗清热激素分泌过多症。
2.氢氯噻嗪：
（1）肿胀性疾患、充血性心力衰竭。
（2）高血糖。
（3）中枢性或肾性尿崩症——抗清热作用。
（4）肾石症（防治含钙盐成份产生囊肿）。
3.螺香豆素：
尤其适宜与胆碱酯酶下降有关的顽固性腹泻——
①肝硬化；
②肾病综合征。
（二）特点性不良反应/禁忌证/服药监护
第一、速效清热剂
（1）水、电解质衰弱：低血容量、低血钠、镁、钾、低氯碱血症。
（2）耳毒性——氨基糖甙类一、二代阿莫西林顺铂可加重。
◆依他尼酸——最易造成，可永久性耳鸣。
◆布美他尼——毒性最小。
（3）高血糖血症。
（4）过敏反应；依他尼酸——不富含磺丙酯基——很少过敏。
（5）其它——光敏反应。体位性低血糖。
【速效清热剂——用药监护】
1.定期监护汗液和电解质平衡
（1）汗液、血压、肾功能。
（2）血K＋、Na＋、Mg2＋、碳酸氢盐。
（3）血压——低钾可使糖尿病病人对胰岛素敏感性增加。
2.降低清热剂抵抗：单独或每天使用，作用增加。处理——
（1）合用ACEI、ARB或固醇受体阻断剂。
心功能不全者出现——用卡托普利。
（2）合用其它清热剂。
（3）多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。减小剂量。
第二、噻嗪类
A.低钠、低镁、低钾、低氯性碱中毒
B.高钙血症
C.血尿素氮、血尿酸下降
D.血胆固醇下降
E.胰岛素抵抗、高血压症
第三、螺香豆素
A.非常常见——高钾血症——心律失常。
B.性激素异常——男性阴茎发育、阳痿；女人阴阜疼痛、声音变粗、毛发增多、月经失调。
C.行走不协调、头痛、昏睡、精神错乱。
【附】乙酰唑胺——碳酸酐酶抑制剂，用于：
（1）弱视
（2）伴随腹痛的子痫：极弱的清热、降压作用。
机制：
抑制近曲小管前段上皮细胞的碳酸酐酶，增加细胞内H＋形成。经过H＋-Na＋交换机制，降低Na＋、水重吸收。
六、治疗心腹痛药（3）
1.硫酸香豆素
①硝酸甘油——起效最快；持续时间最短；喉部含服——心腹痛急性发作的首选。
②亚硫酸异戊酯——起效快，维持时间短——急性发作。
③冠心病的常年医治、预防——硝酸异山梨酯、5-单硫酸异山梨酯——无脾脏首关效应，生物借助度近100%——中效。
2.β受体阻断剂
（1）普萘洛尔——非选择性β受体阻断剂：阻断β1＋β2；
（2）克朗洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——选择性β1受体阻断剂（阿替、比索出席选美TANG）；
（3）卡维地洛、拉贝洛尔——阻断β受体兼α1——（周围血管舒张）；
（4）奈必洛尔——激动β3受体——增强NO释放——周围血管舒张。
3.选择性钙通道阻滞剂
——二氢吡喃类
——XX地平——变异型心腹痛
七、治疗肝炎的抗生素（2）
（1）强心苷类
①速效——毛花苷丙（西地兰C）、去甲基毛花苷（西地兰D）、毒毛花苷K。以原形经肝脏排出，积聚性低
②中效——地高辛，口服
③长效——洋地黄毒苷。经肝代谢，受肾功能影响小，有积聚性。
2.非强心苷类正性肌力药
①多巴胺、多巴酚丁胺（医治哮喘时）——β受体兴奋剂——急性肝炎，晕厥。常年使用易发生耐药性。
②米力农、氨力农——磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂——仅限于短期使用，常年使用可降低死亡率。
肝炎的医治：
（1）强心苷类正性肌力药
（2）非强心苷类正性肌力药
（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
（4）血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
（5）β受体阻断剂
（6）清热剂；固醇受体阻断剂——螺香豆素。
【小结·】数字化·“救心药”·TANG
5类一线降糖药
AABCD
5类非一线降糖药
X唑嗪、可乐定/甲基多巴、阿利吉（克）仑、利血平、硝普钠/肼屈嗪
5类抗心率失常药
钠（a、b、c）、β、胺、CCB、其它
4类调血压药
他汀、贝乙酸、烟酸、依折麦布
4类清热剂
高效、中效、低效、乙酰唑胺
3类抗心腹痛药
氯化胺类、β、CCB
2类抗癫痫药
强心苷类、非强心苷类-2多2农
二、首选/主要应用
1.窦性——首选——普萘洛尔（Ⅱ类）
2.室上性——首选——维拉帕米（Ⅳ类）
3.急性室性——首选——利多卡因（Ⅰb类）
4.慢性室性——首选——美西律（Ⅰb类）
5.低毒——胺碘酮（Ⅲ类）
6.平缓型心率失常——阿托品、异丙肾上腺素（TANG——阿丙）。中风——地高辛（V类）。
7.惟一能减少身亡率的抗心率失常药是——β受体阻断剂
8.支食道挛缩、跛行和雷诺综合征、低血压恶化者——选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔（阿替比较美TANG）。
9.临床使用最多的正性肌力药——地高辛和去甲基毛花苷。
10.惟一被FDA确认医治慢性肾病的正性肌力药——地高辛（急性——两多两农）
11.甲基多巴——妊娠高血糖——首选；
12.硝普钠用于：
A.高血糖危象、高血脂肾病、恶性高血糖、合并急性心肌梗塞或冠状动脉功能不全者；
B.嗜铬细胞瘤放疗前后阵发性高血糖；
C.麻醉时形成的控制性低血糖；
D.急性心力衰竭，急性肺脓肿。
13.钙拮抗剂
A.变异型心腹痛——最有效。其他心腹痛——也有效。
B.伴肾病和阻塞性肺疾患者——扩张支食道平滑肌。
C.高血糖。
D.外周血管挛缩性疾患——雷诺综合征等。
14.心腹痛医治组合
（1）β受体阻断剂＋长效硫酸香豆素——抗心腹痛首选（协同降氧耗，不良反应相互抵消）。
（2）β受体阻断剂＋CCB
——CCB可导致心动过速（类似于硫酸甘油），降低心肌氧耗，与β受体阻断剂合用。
15.ACEI/ARB：
（1）降脂。
（2）减少左室心肌肥厚，逆转心肌肥厚。
（3）肾保护。
（4）脑血管保护。
ARB——尤其适用于伴随糖尿病白癜风。
16.高一酰甘油血症的医治原则——重要！
（1）TG＞1./L——改善生活形式——基石。
（2）2～3个月后，若TG≥2./L——启动抗生素诊治。
（3）伴糖尿病者——单用非诺贝特，或联合他汀。
（4）联合应用他汀类与贝甲酸类——首选：非诺贝特。
◆LDL-ch未达标者——首选他汀类；
◆LDL-ch已达标者——低HDL-ch成为次级医治目标——首选贝甲酸类、烟酸。
17.谷氨酸
（1）高脂血症。
（2）蛋氨酸缺少症——糙皮病；接受肝脏外营养ⅲ类钾通道阻滞剂，或因营养不良导致的体重骤降，妊娠期、哺乳期的妇女以及常年服食红霉素者——烟酸缺少。
18.卡维地洛——慢性肾病一线药
19.妊娠期间心房颤动——心室率时：首先考虑——地高辛、维拉帕米。
三、特征性不良反应/禁忌症/服药监护
1.洋玄参类
A.肠道道病症——中毒讯号。
B.心血管系统：心率失常ⅲ类钾通道阻滞剂，最多见室早、室上速；加重脑炎。
C.神经系统——意识失去、眩晕、嗜睡、烦躁不安、亢奋。
D.感官系统——色觉异常（红-绿、蓝-黄辨别异常）。
【洋玄参类抗生素——不良反应TANG】
不良反应洋玄参，肠道反应心失常。
红绿不分成色弱，神经兴奋睡得香。
2.钙拮抗剂
A.过度扩血管——低血糖、面部肿胀、头痛、下肢及踝部肿胀（晨轻午重）；
B.肾脏抑制——心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和哮喘；
C.反射性爱感神经亢奋——心功能不全。
D.牙龈炎症。
3.ACEI——按考试的可能性TANG。
A.常见——长期咳嗽；血管神经性腹泻——缓激肽增多——处理：血栓素拮抗剂、阿司匹林或地高辛；
B.补充TANG——高血钾；
C.首剂低血糖反应（另一个：XX唑嗪）；
D.其他——胸痛、上呼吸道病症（感冒）；血尿酸和尿素氮及蛋白尿高；嗅觉障碍（有金属味）。
4.ARB
头痛、心动过速、水肿、类鼠疫样综合征（前后联系TANG：氯霉素、阿仑膦酸钠）及血尿酸、尿素氮及蛋白尿高、妊娠毒性。
禁忌证：左侧肾动脉窄小、孕期。
5.胺碘酮——Ⅲ
①心律失常——加重中风；快速室性心率失常。
②肺毒性——停药、糖皮质激素诊治。
③甲状腺功能——减退/减退；
④光过敏——显著。
⑤低血糖和心动过缓。
⑥严重——肝炎和肝硬化。
⑦静脉推注可以诱发静脉炎。
【速记·完善版TANG】
胺碘酮，含碘乳腺重伤。
肺中毒，房屋上面不见光。
静脉炎，肾脏变硬血压降。
6.他汀类
A.肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶化症；
B.肝毒性——肝脏甲基转移酶AST及ALT下降。
记忆TANG——他常吃蛇肉，容易得高脂血症。
7.吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特
——贝甲酸类
A.主要——胃肠道反应。
B.肌痛、肌病
C.肾脏甲基转移酶AST及ALT下降
D.胆石症、胆囊炎
记忆TANG——
太贝了，吃了点山药，
肠胃反应，还得胆结石了！
8.谷氨酸、阿昔莫司
A.强烈的扩张血管——皮肤反应：发热、瘙痒、皮肤干燥、面部肿胀、外周肿胀——缓解：小剂量控释剂型，或合用地塞米松/红霉素。体位性低血糖。
B.稀少——肌毒性：肌痛、肌病；
C.大剂量——肝毒性。
D.心血管毒性——心动过速、房颤。
记忆TANG——
烟抽多了心重伤，肌肝中毒血管张。
9.硫酸甘油
（1）舒张血管——
A.搏动性耳鸣；
B.脸部肿胀或有灼热感；
C.血糖升高、晕厥；
D.反射性心律推进。
（2）血硫酸盐水平下降。
◆硝酸甘油——用药注意：
（1）坐位含服；服药后由卧位或坐位忽然躺卧时——防止体位性低血糖。
（2）不应忽然停药——避免反跳现象。
（3）不要与西地那非等合用。
（4）喉部含服：每5min可重复1片，如15min内总额达3片后肿胀持续存在，应即就医。可在活动前5～10min防治性使用。
（5）避免耐药——任何制剂连续使用24h都可能。克服——偏离肾脏给药方式：
①口服，保证8～12h的无或低硫酸酯含量期。
②舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。
③静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给与。小剂量、间断使用静滴硫酸甘油及硫酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。
【无硫酸酯覆盖的时段，如何办？】
◆加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。
◆心腹痛一旦发作——临时喉部含服硫酸甘油。
10.利血平——抑郁症；不能用于坏疽病人。
11.甲基多巴：
（1）亚硝酸盐过敏。（2）活动性肾病。
12.硝普钠毒性反应：
A.代谢产物——高铁血红蛋白血症；
B.硫氰酸盐含量过低——乏力、厌食等，重者可致死亡；
C.遇光易酸败，滴注瓶应用黑纸盖住。
13.哌唑嗪——体位性低血糖、首剂低血糖反应。
14.多巴胺/多巴酚丁胺
——长期用于周围血管病病人——手足浮肿或头痛，局部组织坏死或溃疡。
◆多巴胺忽然停药——严重低血糖；有强烈的血管收缩作用，不慎渗出血管可致组织坏死——解救：酚妥拉明。
15.乙酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农
①心律失常；②血小板降低。
16.冲刺非常总结TANG——抗心率失常药的特点性不良反应
①支食道挛缩
②下肢间歇性跛行（绝对禁忌症）、雷诺综合征
③严重心动过缓和房室传导阻滞。
④掩盖低血压反应
β受体阻断剂——II：
负性肌力
维拉帕米和地尔硫（艹卓）——IV
狼疮样背部疱疹
普罗帕酮
折返性心率失常加重
ⅠC类
尖端扭转型室性心动过速
ⅠA类；Ⅲ类索他洛尔最常见
平缓性心率失常
洋玄参类
语音不清、视物模糊
美东律
17.奎尼丁——毒性大。
A.消化道反应。
B.心血管反应：（1）低血糖。（2）血管溶栓。（3）心率失常：抑制肾脏——心动过缓甚至停搏。
C.金鸡纳反应——耳鸣、听力亢进、视力模糊、神志不清。
D.奎尼丁休克——意识失去、呼吸停止、室颤而死亡。
E.变态反应（过敏）。
奎尼丁，真要命，肠道反应不算轻。
会抽搐，会过敏，还有金鸡纳反应。
血糖升高血管堵，肾脏抑制心搏停！
四、机制
1.强心苷类
抑制衰竭心肌细胞膜上Na＋,K＋-ATP酶，使细胞内Na＋水平下降，促使Na＋-Ca2＋交换，提升细胞内Ca2＋水平——正性肌力。
2.硫酸香豆素——进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，形成环鸟核苷单乙酸，使钙离子从细胞释放，松驰平滑肌。
主要作用：
（1）增加心肌氧耗量。
（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，降低缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。
3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，XX普利）：
①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；
②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。
是惟一具有干预RAAS，和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。
4.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（XX沙坦）
5.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体。
①减轻前列腺囊肿。
②起效快，作用强，使小动脉和小静脉舒张——降压。与β受体阻断剂或凉血剂联合，用于轻度顽固性高血糖。
6.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。
激活血管运动神经中枢α2受体，降低交感神经冲动传出——降压。
7.阿利吉（克）仑——肾素抑制剂
直接抑制肾素——降低血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。
8.利血平
——交感神经末梢抑制剂/交感神经递质溃散剂。使交感神经末梢去甲肾上腺素释放降低，又制止其再入囊泡——逐渐降低或溃散——降压。
9.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌。
①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，以静脉为主。作用时间很短，必须静滴。
②肼屈嗪——仅扩张小动脉。
10.他汀类——抑制羟乙基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶：
A.增加：总尿酸（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和载脂蛋白（Apo）B，
B.也增加：三酰甘油（TG），
C.重度下降HDL-ch。
11.贝乙酸类
——侧重于增加TG。也增加TC，并下降HDL-ch。
12.谷氨酸
①脂肪组织细胞香豆素酶系统的强抑制剂，减低游离脂肪酸向肝内转移，使极低密度脂蛋白（VLDL-ch）生成降低；
②增加VLDL-ch的消除率——降三酰甘油（TG）。
“较为全效”：下降HDL-ch——最强！增加载脂蛋白LP（a）——唯一！增加TC、TG及LDL-ch。
13.依折麦布——胆固醇吸收抑制剂：选择性抑制小肠固醇转运蛋白（）活性，通过肠肝循环持续降低肠胃内尿酸吸收——用于原发性高血脂血症。
补充TANG胃液酸螯糖浆--考来烯胺——阻断胃液酸柔肠循环
【依折麦布·优点】
【小结·】数字化·“救心药”·TANG
5类一线降糖药
AABCD
5类非一线降糖药
X唑嗪、可乐定/甲基多巴、阿利吉（克）仑、利血平、硝普钠/肼屈嗪
5类抗心率失常药
钠（a、b、c）、β、胺、CCB、其它
4类调血压药
他汀、贝乙酸、烟酸、依折麦布
4类清热剂
高效、中效、低效、乙酰唑胺
3类抗心腹痛药
氯化胺类、β、CCB
2类抗癫痫药
强心苷类、非强心苷类-2多2农
【冲刺进度·TANG】
药（二）分值（共120分，TANG统计）
2015
2016
冲刺进度
1.抑菌、病毒、寄生虫
25
2.心血管（含清热剂）
19
13（-6）
3.内分泌（含ED、BPH）
16
19（+3）
4.消化
10
5.血液
10
6.精神神经
7.病变
8.呼吸
9.其他（眼、耳、皮肤、解热止痛、营养）
18
21（+3）
