常用降糖抗生素ACEI、ARB、CCB的不良反应及处理策略
肾素-血管紧张素-固醇系统（RAAS）抑制剂如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），及二氢吡喃类钙通道阻滞剂（CCB）是临床常用的降糖抗生素，其中ACEI通过阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS）而发挥作用，可降糖、降低心室前后负荷，并抑制AngII的囊肿作用和交感神经活性等逆转心肌梗塞前者的心室重塑，且重度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能，同时能减缓动脉粥样硬化进展、拮抗AngII诱导的血小板凝集、降低肾血管阻力、增加心脏血流等。
ARB通过选择性阻断血管紧张素II（AngII）1型（AT1）受体而阻断AngII的作用，可降糖、扩血管、抑制交感神经亢奋、低心肌氧耗、预防与减缓心肌构建、减轻水钠潴留、抗细胞增殖、改善内皮功能、减轻心房纤维化和肥大、减轻氧化应激和炎性反应、保护心血管和心脏及改善糖代谢等。
CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道而扩血管，可降糖、抗动脉粥样硬化，并通过改善冠状动脉血流和降低心肌耗氧而减轻心腹痛，其降脂作用不受高盐饮食影响。
肾素-血管紧张素-固醇系统（RAAS）抑制剂
ACEI主要用于下述高血糖者，如合并左室肥厚和有心肌梗塞病程、合并左室功能不全、合并代谢综合征、糖尿病白癜风、慢性心脏病（CKD）、蛋白尿或微量白蛋白尿、合并无病症性动脉粥样硬化或周围动脉癌症或哮喘高危者。
ARB优先用于高血糖合并左室肥厚、高血脂合并心功能不全、高血脂合并心房颤动、高血脂合并贫血、高血脂合并糖尿病白癜风、高血脂合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血脂合并代谢综合征及不本事受ACEI者。
⑴ACEI
ACEI不良反应有呕吐、低血糖、急性肾损伤、高钾血症、血管性腹泻、肝功能异常、胃肠功能衰弱、胎儿畸形、味觉障碍、皮疹等。
不良反应
表现
处理策略
感冒
最常见，表现为无痰咳嗽，并非剂量依赖性，可能与激肽酶被抑制有关，血中缓激肽、前列腺素及P物质含量下降而导致腹泻。一般发生在服药1高陵数月内，夜晚较为多见，通常停药后1-4周内可减轻，部份停药3个月减轻。
若需使用ACEI，可尝试换用感冒发生率较低的抗生素如福辛普利等；若不停用ACEI，建议可对呕吐对症医治，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等；ACEI诱发的持续性或不耐受性腹泻，可将ACEI更换为ARB。
低血糖
（收缩压＜）
多数无病症，常见于大剂量使用清热剂后、低钠状态、血浆肾素活性高者，“首剂低血糖”多见于老年、血容量不足及慢性心力衰竭者。
若无病症仍可继续使用；有低血糖病症者可先尝试降低其他有降脂作用的抗生素如硫酸香豆素抗生素、CCB等；若无液体潴留可考虑清热剂减量或暂停；低钠血症者（血钠＜/L）可酌情降低精盐摄取；减少ACEI剂量。
急性肾损伤
服药最初2个月血尿素氮或胆红素可下降ⅲ类钾通道阻滞剂的是，急性肾功能衰竭多见于心力衰竭者过度清热、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉窄小、孤立肾、移植肾等。
增速＜30%（中度下降）为预期反应，可继续诊治；增速＞30-50%（上升偏低）为异常反应，提示肾缺血，需停药，尿酸正常后可再使用；老年心力衰竭者及原有心脏损害者需强化检测，及时减量或停药。
高钾血症
通过抑制胆碱酯酶分泌而使血钾下降，较常见于老年、慢性心力衰竭、肾功能损坏、糖尿病，及使用保钾清热剂、肝素或非类固醇类祛痰抗生素（）者。
若合并慢性肝炎者使用主要经肾排尿的ACEI后出现高钾血症，可取代为经肾脏双通道排尿的抗生素如福辛普利、群多普利，或使用排钾清热剂；轻度心力衰竭者推荐合用ACEI和小剂量螺香豆素，密切注意血钾变化，必要时降低ACEI剂量；重度高钾血症（≤6.0mmol/L）可继续使用，需强化检测；血钾＞6.0mmol/L时应停用。
血管性腹泻
罕见，多发生在第1个月内。其病症不一，从中度肠道功能衰弱（难受、呕吐、腹泻、肠疼痛）到发生咽喉肿痛致呼吸困难而死亡。
一旦发生需立刻停药，并抗过敏等对症处理。据悉，一旦怀疑发生血管神经性腹泻，需终生防止使用，以免造成喉咙肿胀、呼吸骤停等严重不良反应。
禁用于血管性腹泻、妊娠和左侧肾动脉窄小；左心室流出道梗阻者（如主动脉瓣窄小及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用。血钾＞6.0mmol/L或血尿酸增速＞50%或＞265%/L时停用。重度肾功能不全（尿酸＜265%/L）、轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）或相对低血糖（收缩压＜）不是ACEI的禁忌证，需注意检测肾功能。单侧肾动脉窄小对侧肾功能正常者可用ACEI，需从最小量起始，并密切检测血糖及血尿酸变化。
抗生素互相作用：与补钾抗生素和保钾清热剂如螺甾醇、氨苯蝶啶联用，可能导致血钾过低；如吡啶美辛，可使ACEI的降糖作用减小，致肾功能进一步衰弱，包括可能发生急性肾衰竭；与阿利吉仑联用有高血糖、高血钾、肾损害的发生风险；与糖皮质激素联用，可减缓降糖作用。
⑵ARB
ARB不良反应有高血钾、低血糖、肾功能不全等，其致呕吐的发生率远高于ACEI，但仍有极少数者出现呕吐，极少数者也会发生血管神经性腹泻。
不良反应
处理策略
高血钾
开始使用ARB或增量过程中，需注意血钾水平的变化，尤其是老年、使用大剂量ARB、合并肾功能不全、合用螺香豆素者，当血钾水平＞5.0mmol/L，建议停用螺香豆素。
低血糖
最易发生在首次医治后的24-48h和降低剂量后，服药期间发生低血糖（SBP＜）时，若无其他病症可继续使用。若无液体潴留，可考虑清热剂减量或暂停。
肾功能不全
服药后的前2周，若血尿酸较基线降低不超过30%且保持稳定，可继续使用；血尿酸较基线降低30%-50%，需在严密检测下继续诊治，若5-7d内增速下滑，血尿酸较基线降低＜30%，可持续使用；血尿酸较基线降低＞50%，建议停用，待血尿酸恢复后再开始ARB诊治。
禁用于低血糖（SBP＜）、血流动热学不稳定、低血容量、心源性晕厥、双侧肾动脉窄小（可降低一侧肾动脉窄小的心脏血流，致肾功能大幅衰弱）、肾衰竭（血肌二醇＞265%/L）、高钾血症者等。单侧肾动脉窄小者使用ARB需注意患侧及健侧肾功能变化。高钾血症和肾损害者避开使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋固醇受体拮抗剂（螺香豆素）。
抗生素互相作用：与补钾抗生素和保钾清热剂如螺香豆素、氨苯蝶啶合用，可能导致血钾过低；如吡啶美辛，可使ARB的降糖作用减小，致肾功能进一步衰弱，包括可能发生急性肾衰竭；与阿利吉仑联用有高血糖、高血钾、肾损害的发生风险。
CCB
二氢吡喃类CCB优先用于容量性高血糖（如老年高血糖、单纯收缩期高血糖及低肾素活性或低交感活性的高血糖）者，合并动脉粥样硬化的高血糖（如高血糖合并稳定性心腹痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血糖合并周围血管病）者。
其主要扩张小动脉，但可剌激肾素释放、致RAAS激活和造成反射性爱感神经亢奋（过度的扩血管作用），因而致一系列相关的不良反应，包括上肢及踝部肿胀、心血管系统反应等。
其他有反胃、食欲缺少、胃肠挛缩、腹胀、腹泻、便秘、口干、肝损害、鼻塞、流涕、肺脓肿、骨骼肌肿大、关节酸痛、肌肉挛缩、精神紧张、睡眠衰弱、手发抖、平衡失调、神经过敏、尿频/多尿、白细胞与中性粒细胞异常、血小板降低、发热、发汗、乏力、麻木、耳鸣、皮肤搔痒、视力模糊、阳痿/性功能障碍、皮疹、过敏性紫癜、剥脱性肾炎等。
不良反应
表现
处理策略
牙龈肥大/臼齿囊肿
均可能致抗生素性牙龈肥大及鳃盖囊肿，硝苯地平和氨氯地平造成的牙龈肥大较多见。抗生素性牙龈炎症玉质韧，多无搔痒，通常在前牙、颊侧、下颌处，可能导致牙龈产生龈袋，不宜清洗，易产生牙菌斑和臼齿，致牙龈炎。
抗生素性牙龈炎症是可逆的，停药后多会消散，一旦发觉抗生素性牙龈炎症，建议立刻停药，可考虑更换其他抗生素，同时注意口腔卫生，必要时做局部放疗诊治。
四肢及踝部肿胀
可导致外周肿胀，为晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿，稀少于背部和其他部位。可能是因微动脉与微静脉扩张程度不同，二氢吡喃类CCB主要扩张小动脉，对小静脉和毛细血管作用较小，致汗液在静脉淤滞，而非水钠潴留所致。
①可采用睡眠时抬升腰部，若腰痛严重，可使用通便剂以减少病症，或联用ACEI/ARB，ACEI/ARB可阻断RAAS，既扩张动脉又扩张静脉，可减少二氢嘧啶类CCB的汗液郁积，能显著降低和缓解腿部肿胀。
②《高血糖合理服药手册（第2版）》（2017年）手指出，应用氨氯地平、硝苯地平缓释/控释片、非洛地平控释片出现腹泻者，改用左旋氨氯地平后腿部肿胀不良反应发生率增加。
心血管系统反应
可见反射性心律增快、心动过速、心悸、心输出量降低、心功能不全、胸闷、气短、心律失常（ST段增加、T波逆转）、低血糖、颜面肿胀、头痛、眩晕、头晕、晕厥等。
①建议小剂量开始，以防诱发或加重体循环低血糖，降低心腹痛、心力衰竭，甚至心肌梗塞的发生。硝苯地平普通片通常不建议口含用于降糖；急性冠脉综合征者通常不推荐使用短效硝苯地平；低血糖者慎重使用硝苯地缓慢释剂型、硝苯地平缓释剂型。
②因可导致血糖过高、眩晕，高空作业、驾驶机动车及操作机器工作者需注意，如贝尼地平、西尼地平。
③《稳定性肝炎确诊与医治手册》（2018年）手指出，,心力衰竭者避开使用CCB，因其可使心功能恶化，降低死亡风险，尤其是短效的二氢吡喃类CCB及有负性肌力作用的非二氢吡喃类CCB。当心力衰竭者伴有严重的心腹痛，其他抗生素不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。
其他
忽然停药可导致心腹痛加重。
停药时应逐步减量，可防止。
禁用于严重主动脉瓣窄小、心源性晕厥者。慎用于快速性心率失常、不稳定型心腹痛、心力衰竭、1个月内曾发生过心肌梗塞、左室流出道梗阻者；Q-T间期延长、新近发生心肌梗塞者慎用拉西地平。
抗生素互相作用：与镁剂合用，有造成明显的低血糖和神经胸肌阻滞的可能；与%u3B2受体阻滞剂合用，可导致心动过缓和诱发心力衰竭，加重房室传导阻滞；与异烟肼合用，可能使前者的血药含量上升，甚至形成地塞米松中毒病症，如反胃、呕吐、头痛、视觉异常、心律不齐等；强诱导剂如红霉素、卡马西平、苯异烟肼、苯妥英等可推动二氢吡喃类CCB的代谢ⅲ类钾通道阻滞剂的是，而导致血糖下降或血糖剧烈波动，临床应防止或慎重合用。
环孢素可降低二氢吡喃类CCB的血药含量，致不良反应如头晕、外周肿胀、低血糖、心动过速和喉部炎症降低；硝苯地平、氨氯地平、乐卡地平、拉西地平、非洛地平主要经肾脏代谢，强抑制剂如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能明显减弱二氢嘧啶类CCB的代谢，而提高降糖疗效，可能致严重低血糖。
氨氯地平有中等抑制作用，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量不能超过20mg；拉西地平与胺碘酮联用，会出现心动过缓，房室传导阻滞风险降低。