作者：刘尧，方明，江南学院附属三院肿胀科；陈立平，申文，南京医科学院附属三院肿胀科
随着医疗理念的不断深入，腹痛科医师不断探求减轻瘙痒的新方法来提升患者医治的舒适度。现有的背痛医治模式仍由止痛抗生素、微创介入和化学医治等为主，大多化学医治方式存在医治时间长、见效慢、作用深度表浅、适应证有限等缺点，仅仅作为瘙痒医治的辅助举措。
激光疗法通过多年的临床运用，其技术不断得到更新，与传统的低能量激光相比，高能量激光采用具备“人体透射窗口”的特定波长（）和高能量（最高可达12W）的近红外激光用于增生及肿胀诊治。高能量激光疗法（erapy,HILT）可以通过生物剌激和光学机械剌激推动组织细胞再生、神经修补，同时可以提升痛阈、缓解胸痛，在骨骼胸肌系统疾患（如颈肩腰背痛、关节癌症、慢性胃炎、运动损伤等）、术后初期介入以及内分泌癌症、血管性疾患等诊治中均有着不同程度的临床效果，本文对HILT医治背痛癌症的机制及其临床应用进展作一综述。
1.高能量激光疗法的来历
近些年来，激光技术已被广泛应用于医学领域，自20世纪60年代出现激光疗法后，其效果不断得到否认。等通过植物研究发觉，激光照射诊治可以减少难愈性胃炎的发炎反应，促使创口的结疤。此后，越来越多的研究者相继发觉激光疗法在临床上的重要作用。用于基础医学研究和临床医疗的激光设备按照能量大小可分为高、中、低三类，其中最常用的是低能量激光。低能量激光疗法（,LLLT）又称为光生物调节疗法，主要借助低硬度的光幅射作用于病变组织或双层细胞造成无损的生物学反应而达到根治疗效。
目前，低能量激光疗法在临床上常用的是红外到近红外630～波长范围的激光，形成的热效应较小，其诊治机制包括抑制发炎、调节成骨和破骨细胞活性、促进成纤维细胞增殖和生长因子的释放推动损伤修补；同时还可以通过调节胸肌转录因子和肌浆蛋白的基因抒发量来推动胸肌再生，达到减少胸肌疲劳的作用，因此适应证十分广泛。近些年来，在低能量激光疗法的基础上不断发展，高能量激光疗法（HILT）应运而生，其临床应用功率因超过500mW，并才能高达12W，因而属于IV类激光物理治疗英文，区别于常规低能量激光疗法所使用的IIIB类激光。
2.高能量激光疗法的止痛机制和临床应用
一般觉得，结缔组织主要由水、蛋白以及白色素（皮肤及皮下组织）三大部份组成，这三大成份在的波长下，对光的吸收作用最低。当激光照射人体组织时，被反射的光不会穿过组织，发生散射的激光束则在组织中随机分布，仅有一部份光被组织中的分子吸收并传递到组织结构深处。而理想波长是能将光能中的热效应更好、更精确地传导到靶组织，优化医治疗效。HILT主要医治因子是波长的近红外激光，兼顾近红外光和激光的医治作用，应用于组织则具有最佳的穿透吸收比。
与低能量激光相比，高能量激光可以通过使用生物剌激和机械剌激，直接剌激内源性内啡肽和脑啡肽的释放，进而抑制Aδ和C纤维的传导，按照肿胀闸门控制机制，对游离神经末梢的机械剌激造成背痛传导被抑制，进而减轻瘙痒。据悉，高能量激光可以剌激微循环系统，促使末梢循环及病变区淋巴通便，结合生物剌激效应和光物理效应，在推动组织结疤的同时提供非致瘾性的背痛管理。
同时，激光照射才能使得二氧化碳和代谢物的快速交换，使得更多的氧原子抵达线粒体，损坏部位细胞线粒体链吸收特定波长的激光照射并释放NO、生长因子、细胞分裂素等讯号分子，使得ATP生成降低，提高了细胞代谢水平，进而促使组织再生和结疤。据悉，激光照射的温热效应还可以导致血管扩张、增加微循环、减少发炎造成的疼痛、并剌激免疫学过程和神经再生、加速细胞增殖、胶原合成和组织修补。
1）关节和软组织肿胀
目前，HILT主要被应用于关节和软组织肿胀的诊治中。研究表明，关节胸膜炎所形成的炎性介质除了直接作用于关节骨膜，还可以形成细胞因子和蛋白酶，破坏和降解骨膜基质，加速关节退变的过程。Ahmad等将93例">膝关节骨性关节炎（,KOA）患者随机分为三组，分别给以HILT、传统化学疗法和运动锻练，医治后12周评估发觉高能量激光医治组与其他两组相比，腹痛评分的增加、膝关节活动范围（FROM）和骨性关节炎指数（WOMAC）（整体和各亚组）的改善都具有明显差别。
本研究团队通过对KOA患者在铜质针医治基础下联合使用HILT，结果表明联合医治组的总体效果在诊治后3个月仍优于对照组，剖析诱因可能是连续高能量激光照射缓解膝关节腔内发炎的同时还加速了关节胸膜的修补，因此效果更稳定、长久。徐青等选定了15例股骨外上髁炎患者，行HILT联合理筋渗透手法医治，同时与13例行假激光联合理筋渗透手法医治作对照，进行搔痒评分以及腿部桡侧腕长伸肌表面肌电最大振幅和肌电积分值评定，结果发觉HILT医治组在诊治后第7天和第14天上述评定指标均有明显改善，而且总有效率为93.3%，显著低于对照组的69.2%。
据悉，Kim等的研究也发觉，HILT医治挛缩性肩关节囊炎后肿胀减轻程度显著低于开导剂组。黄思思等也否认了HILT联合关节松动术医治挛缩性肩关节囊炎患者后，肩关节活动功能和瘙痒减轻均明显改善。慢性软组织痛主要包括和肌骨膜肿胀综合征，White等报导了1例对抗生素敏感性较差的难治性纤维肌痛综合征患者，使用高能量激光诊治后肿胀较前显著减缓。
等于2018年报导了一项随机对照研究，选定70例脚部骨膜炎患者，分为HILT医治组和LLLT医治组，医治后3周发觉HILT医治组患者的背痛评分、足跟瘀斑指数与脚踝功能评分均明显增加，总体效果优于LLLT医治组，与既往研究报导的结果一致。
2）头部、腰腹部绞痛
随着对HILT的研究不断深入，其适应症也不断扩大。等对30例慢性颈痛患者通过HILT联合功能锻练医治，另外30例患者采用假激光照射，医治6周后评价临床效果。与假激光医治组相比，HILT组在剧痛评分、颈椎活动度和腰椎功能障碍指数等均显著改善。研究表明高能量激光具有扩张血管，改善局部血液循环的作用，同时还能松驰头部紧张的胸肌，减轻胸肌拉伤和瘙痒。
等发表的另一项研究也表明，HILT辅助医治慢性背部痛的效果优于单独功能锻练。等选定84例患者，随机分为HILT组和超声波联合经皮神经电剌激组，医治后4周随访并进行效果评价，结果表明HILT组在剧痛评分、颈椎活动度及腰椎功能障碍指数方面改善更为显著。Haładaj等也发觉HILT较牵引器医治在减轻瘙痒和改善肩部活动度的远期疗效更佳。
另外，HILT在症术后的辅助诊治中也有满意效果，Chen等的研究报导了颈椎间盘突出症患者行脊椎管减压术后联合HILT，与单纯行脊椎管减压术相比，联合组医治2周后患者在颈椎活动度、功能障碍指数和直腿压低度数等方面显著改善，但是随访至诊治后1个月，效果仍较满意，表明HILT才能推动患者术后初期复健。
3）神经病理智肿胀
目前，HILT在神经病理智肿胀诊治中的研究报导较少，等发表了HILT医治面神经麻痹的临床研究，结果表明高能量激光照射对神经损伤具有良好的修补作用。基于的研究结果，研究团队于2018年进行了脊柱旁阻滞联合HILT医治胸腹部">带状紫癜后神经痛的临床研究，结果表明联合HILT医治明显减少了PHN患者的背痛程度，同时降低了止痛抗生素的需求，较对照组总体有效率更高。
等发表了一项HILT和LLLT医治（,）的对比研究，结果也表明高能量、低频激光对减轻瘙痒和修补神经传导功能较LLLT具有更好的效果。据悉，带状白斑急性期神经痛的主要形成机制是因为-带状麻疹病毒破坏了神经周围的髓鞘，造成局部异常放电所致。为此，基于HILT才能促使神经再生和组织修补的效应，HILT对带状白斑急性期也可能具有推动白斑修补和辅助止痛的作用，这也须要更多的随机对照研究进一步否认。
4）其他
等在高能量激光单独或联合运动医治100例女性骨质疏松症患者的研究中发觉，HILT联合运动医治可显著减少患者浮肿，而且增加摔倒风险，表明HILT才能有效减轻骨骼退变导致的浮肿。等于2017年发表的研究报导了HILT医治原发性经痛52例，结果表明患者肿胀减轻率高达78.1%，且诊治后患者PGF2α水平明显升高。该作者于2018年报导的研究发觉术后创口结疤超过8周的患者使用HILT连续医治6周后创口结疤程度与结疤速率均明显改善，剖析诱因可能是高能量激光形成的光生物效应改善了细胞膜私密性，促使细胞物质转运与代谢，推动了切口修补。
El-Shamy等借助传统数学医治联合HILT医治A型性关节病儿童，结果也表明联合HILT医治的患者在剧痛评分、6分钟步行试验和步态参数方面较单一化学疗法组均有显著改善。Ebid等报导了61例术后肿胀综合征患者，每周行3次高能量激光医治物理治疗英文，连续医治4周后患者肿胀评分、肩关节活动度和生存质量也得到显著的改善。
3.高能量激光的医治参数和优劣点剖析
高能量激光疗法主要参数包括：输出模式、功率、剂量、治疗面积等。其中输出模式主要有止痛模式（脉冲模式，无热或微热感）和生物剌激模式（连续模式，有热感）。功率为医治光子的输出功率，功率越承德等剂量医治时间越短。剂量包括单位面积剂量和总剂量，总剂量为单位面积剂量（J/cm²）与医治面积的乘积。
笔者的医治感受是对于急性期背痛应该选用止痛模式，通过剌激医治部位内啡肽和脑啡肽的释放，抑制纤维传导；对亚急性期及慢性背痛医治通常选择生物剌激模式，通过温热效应推动血管扩张，降低微循环，减少慢性发炎导致的水肿。医治操作时需注意避免特殊部位如耳朵、内分泌腺、雀斑以及有刺青的区域，同时对于有人工内耳或肾脏除颤器植入的患者、有病症的患者以及合并有肉瘤疾患、、、光过敏的病患等均属医治禁忌。
HILT较传统光疗技术及LLLT的临床优势主要包括：①更高的医治功率可形成更多医治光子能量，大大增加了医治时间，提升临床诊治效率；②波长促使有效穿透深度可达12cm，对大关节腔或软组织深部均有医治作用；③HILT生物剌激模式具有光热医治效应，更好地松驰胸肌，放松枪栓点，推动汗液循环及组织修补，进一步提高医治疗效。
但是，与临床上常用的痛点阻滞或神经阻滞等有创医治手段相比，HILT的即刻止痛效应相对较弱，常年效果主要是借助其对组织的修补作用，因而国外外关于HILT的文献中多数是将其用于背痛性疾患的辅助医治。在现有的研究中尚未有关于HILT严重不良反应的报导，笔者在研究过程中发觉少数带状麻疹后神经痛患者接受瘀斑区域照射后出现一过性背痛加重，剖析其缘由可能是因为选择生物剌激模式照射时局部体温过低所致，而在操作者在规范操作下则不会造成局部皮肤组织发生冻伤。
4.总结
综上所述，高能量激光疗法因其具有安全、无创、无痛、非侵入、无致瘾和操作便捷而且效果明显等特征，已被广泛地运用于腹痛癌症的临床诊治中。近些年来，围绕高能量激光所进行的多项临床研究具有较严谨的试验设计和统计学剖析，推论较为真实可靠，为高能量激光疗法的进一步推广应用开辟了良好前景。但是，目前的研究仍存在随访时间较短，样本量较少等不足之处，同时缺乏较高质量的基础研究。未来的研究应结合更严密的科研设计，进一步明晰高能量激光疗法的具体机制与操作规范，产生较为统一的使用标准。
来源：刘尧,方明,陈立平,申文.高能量激光疗法在剧痛癌症中的医治机制和临床应用进展[J].中国胸痛医学刊物,2020,26(12):894-897.