心室电风暴（VES）是一种短时间内多发持续性室性心率失常（VA）为表现的临床急诊，与短期和常年不良预后相关，须要迅速进行干预。心室电风暴的管理涉及多个学科，涉及临床评估、急救、重症监护管理与镇定、重复植入ICD、药物医治、消融和交感神经调节，对医护团队是一个挑战。日前，发表的一篇文章探讨了对心室电风暴的当代认识，并总结了VES的管理要点。
哪些是心室电风暴？
心室电风暴是因为心室电活动极其不稳定所造成的最重症的恶性心率失常，是肾脏性身亡的重要机制，又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、埋藏式心率转复起搏器（ICD）风暴，是一种须要紧急处理的临床综合征。
多年来，专家学者们提出了数种关于心室电风暴的定义，但被广泛接受的是：24小时内发生3次或以上持续性室性心率失常，须要使用抗心动过速除颤（ATP）或植入式心率转复起搏器（ICD）电击，风波起码间隔5分钟；在没有植入ICD的病人中，心室电风暴的特点是持续出现的三个或以上持续室性心率失常风波。
心室电风暴病人容易出现心理疾患、心力衰竭失代偿，且死亡率下降。能够及时辨识心室电风暴并施行快速诊治可决定病人危亡。
易感的电生理底物（即致心率失常基质，如心肌疤痕）、诱发诱因（缺血、失代偿性肺炎、感染、电解质衰弱等）与自主神经失调（神经活跃过度/平缓等）这三大诱因决定了心室电风暴的发病。可预测到，发生心室电风暴的病人大部份患有结构性肾脏病。但是，肾脏结构正常的病人也可能因为遗传性心率失常综合征而容易发生心室电风暴，比如儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、综合征、长QT综合征等。
图1心室电风暴发生的机制
单形性室速作为一种触发性心率失常，与多形性室速和室颤相比，与心室电风暴有着更高的相关性。相关临床试验汇总发觉，VES的平均频度为2-55次。既往使用I类抗心率失常抗生素医治与VES发生率较高相关。
心室电风暴的临床表现及确诊
心室电风暴有多种临床表现钠离子通道阻滞剂，室性心率失常的发生率、潜在的左心室功能以及ICD的存在决定了病人的临床表现。严重左室功能不全的病人一般很难忍受心室电风暴，并可能以昏迷或心源性身亡为首发表现。而代偿能力较好的病人，非常是室性心率失常较慢的病人，在发生休克前可能会出现头痛和呕吐病症。
植入ICD的病人临床表现更为多样，可能是完全无病症的室性心率失常，也可能是反复ICD电击。频繁的ICD电击可能导致病人严重的抑郁和焦虑。
及时辨识心室电风暴极其重要，由于病人须要迅速接受诊治。具体医治方式依照病人是否植入ICD有所不同。对于没有植入ICD的病人，临床大夫必须仔细检测12级导联心电图。
大多数心室电风暴表现为单型性室性心动过速，这是一种由非均匀性心肌疤痕引起的折返性心率失常。多形性室速和室颤见于急性缺血、电解质衰弱、QT间期延长和遗传性癌症。而分辨单形性室速与室上性心动过速（SVT）伴差传是很有挑战性的。
在确诊不明晰的情况下，非常是合并结构性肾脏病的病人，宽QRS波群心动过速应视为室性心率失常诊治。临床大夫应排除下述宽QRS波群情况：
A.已存在束支传导阻滞的室上性心动过速：与原本的心电图比较最为重要；
B.室上性心动过速伴心律相关的差别传导：右束支异常较常见，但也可表现为左束支阻滞；
C.逆向型房室折返性心动过速：任何沿旁路顺行的室上性心动过速都能形成宽QRS波，通过QRS波群形态可辨识出δ波；
D.电解质衰弱，如高钾血症；
E.抗生素：主要包括钠离子通道阻滞剂，如I类抗心率失常抗生素（奎尼丁、普鲁卡因、氟卡尼等），应尽量获得完整病程以排除毒品等违禁抗生素使用造成的QRS波群增宽；
F.除颤心率：比如除颤器介导的心动过速。
对于接受器械医治的ICDs病人，第一步必须验证医治是否确实合适。除室性心率失常以外缘由造成的电击称为不适当的电击。虽然使用了新的辨识流程，仍有高达40%的ICD植入者可能出现此类情况。
心室电风暴的管理流程
图2心室电风暴管理流程
1.初步评估
初次评估时必须确认血流动热学情况。一旦出现不稳定，必须立刻施行中级肾脏生命支持，并进行有效的心肺复苏。心跳和心率不符合室性心动过速的病人，应紧急进行起搏。同时，必须进行系统评估，找寻可逆病症，迅速纠正电解质衰弱，尤其是低钾血和低镁血症。如果怀疑急性缺血，应进行心导管插入进行评估。须要迅速发觉失代偿性肺炎、缺氧以及对于抗心率失常抗生素不依从等情况。
2.抗生素医治
抗心率失常抗生素是心室电风暴医治的基础，可明显降低恶变，但不影响死亡率。
I.β受体阻滞剂
肾上腺素飙升是心室电风暴发作的关键机制。因而，用β受体阻滞剂来阻断交感神经系统可能是有用的。
艾司洛尔见效快，半衰期短，紧急情况下可静脉使用。对于近日中风后室性心率失常，β受体阻滞剂可降低室性心动过速恶变。普萘洛尔具有亲脂性，在中枢神经系统中含量较高。在失代偿肾病病人中使用β受体阻滞剂需慎重，以防心源性晕厥。
II.胺碘酮
胺碘酮属于III类抗心率失常抗生素（钾通道阻滞剂），同时可以阻断钠通道，是医治心室电风暴最有效的抗生素之一。有研究显示，对于室性心动过速造成的院外肾脏骤停，胺碘酮比利多卡因的入院存活率更高。
胺碘酮见效慢，半衰期约6-8周。为此，建议一开始就使用负荷剂量。值得注意的是，在急性情况下（h），胺碘酮主要通过β受体阻滞发挥作用钠离子通道阻滞剂，其余通道的阻断时间更长（几天到几周）。据悉，须要注意胺碘酮常年使用的副作用。
III.索他洛尔
索他洛尔由L、D一对对映异构体构成。D-异构体仅具有钾离子通道阻滞作用，L-异构体具有额外的非选择性β受体阻滞作用。
索他洛尔在紧急中止室性心率失常方面优于利多卡因。OPTIC试验表明，索他洛尔可降低ICD电击。但是，胺碘酮和β受体阻滞剂在防治ICD电击方面克朗他洛尔更有效。
IV.利多卡因、美西律
利多卡因是IB类抗心率失常抗生素，通过钠通道阻滞发挥作用。利多卡因优先作用于缺血心肌，适用于急性中风合并室性心率失常的病人。对于非缺血性室性心动过速，利多卡因通常不单独使用。具有类似毒理学特点的另一种抗生素是美东律。美东律口服，常与Ⅲ类抗心率失常抗生素联合使用。
V.链霉素胺和奎尼丁
链霉素胺是IA类抗生素，是一种有效的钠通道阻滞剂。其代谢产物N-乙胺基链霉素胺具有钾通道阻滞作用。链霉素胺具有阻滞肾脏神经节的奇特作用，可以有效地抑制心率失常。
奎尼丁是另一种可用于心室电风暴医治的IA类抗生素，对综合征、早期复极综合征和短QT综合征病人非常有效。
表1心室电风暴抗生素作用机制、给药策略、药动学、监测参数和关键不良反应
表2特殊情况服药
3.镇定
进行了积极抗心率失常医治仍无法控制心室电风暴时，必须考虑深度镇定和机械通气。目的是通过镇定来减轻交感神经过度激动。与异丙酚相比，阿片类止痛药和苯二氮䓬类抗生素的负性肌力作用较小。
镇定，不仅直接抑制心率失常的发生外，还可以为危重监护小组争取时间，以确定可逆的诱因（假如有的话）。
4.导管消融
心室电风暴中的心率失常主要是单形性室速，这些情况会由于不均匀的心肌疤痕而加重。导管消融通过均质化心肌疤痕，抑制心率失常的发生。多项研究否认，对于一些病人，在心率失常恶变和ICD电击方面，导管消融优于抗生素诊治。
5.自主神经调节
对于抗心率失常抗生素和镇定医治不本事受的病人，抑制肾上腺素能攀升可能是一个关键的装备。目前有多项自主神经调节技术，包括胸段硬膜外麻醉（TEA）、经皮星状神经节阻滞（SGB）、胸腔镜或开胸交感神经切断术（CSD）等。
6.血流动热学支持
当常规医治失败时，应在血流动热学不稳定初期就考虑采用机械血流动热学支持。体外膜氧合（ECMO）才能支持数天或数周。ECMO或其他机械支持系统在肾脏放疗或介入诊治后切断儿茶酚胺输注非常有用，有助于中止儿茶酚胺造成的电风暴，同时恢复体循环。
7.常年管理
在心室电风暴得到控制后，对没有植入ICD的病人行ICD植入。若果没有确定可逆的缘由，目前的手册建议植入ICD进行二级防治。建议院内与入院后进行肾脏复健医治，研究已否认这不会降低心室电风暴恶变的风险。