癌症免疫疗法是医药史上划时代的产品，其中的优秀代表PD-(L)1单抗已成为医治多种癌症的基石抗生素，引起全球房企一拥而上，促使红海之势。对此，坊间留传各类笑谈，如“用PD-1洗脚”、“肿瘤诊治中的生理盐水”等。开发针对其他免疫检测点、具有差别化和更优效果的免疫疗法，已成为PD-(L)1以后的新浪潮，其中的后起之秀之一即为CD47。
在2021西普会·中国医药创新生态会议(CPIE)上，宜明昂科()创始人、董事长兼总总监田文志博士以《CD47抗原研究进展与应用前景剖析》做了精彩报告。本文择要分享如下，以飨读者(文中图片均可点击放大)。
CD47靶向特点
CD47靶向如今很热，并且两年前知晓的人并不太多。我最早在2010年就已开始针对CD47开发抗原抗生素，做了一系列研PoC(概念确证)研究证明确实可将已完善的血液癌症、皮下肉瘤完全去除掉，而且英国老牌房企如诺华表现相对保守，未深入立项研制。
PD-1/PD-L1通路最突出的局限性是第一反应性，受益人群基本上30%~40%，经过PD-(L)1抗原医治的病人细胞膜糖蛋白，一年半或三年后出现恶变耐药情况。这种问题如何解决，这可能就是为我们做药人提供了一个切入点。我们公司从2015年开始做CD47靶点药，我仍然坚持我的观点：下一个PD1毫无疑惑就是CD47。
靶点抗生素开发要对靶向全方位了解，不同靶向的“跟风”难度不可同日而语。对于PD-1靶向，只要作出具有中和性、活性的抗原，成功机率基本可达百分之八九十，而且CD47不行，因其具有好多奇特的不同之处。CD47为跨膜蛋白，膜外有免疫球蛋白(Ig)样结构域，膜内有一个在不同组织内宽度不同的尾巴。CD47最早于1989年从红细胞膜中分离，构成红细胞“别吃我”的讯号通路。CD47的官能团是SIRPα，在膜外有3个免疫球蛋白(Ig)样结构域，其中结构域1相当于抗原可变区，与CD47结合，而结构域2和3相当于恒定区，不与靶向结合。
CD47在不同组织脏器里分布且多态性不同，它共有四个(亚型)，膜内的尾巴分别有4个、14个、22个和33个多肽。这就提出一个问题，假如开发的抗原刚好和某个表位结合，就有可能诱导针对相关组织脏器的毒性。
CD47的官能团除了有讯号调节蛋白SIRPα，还有TSP1(血小板反应蛋白-1)和（整合素）。据悉，CD47和在细胞膜上关联在一起，假如关联性被打破，也可以影响的讯号传导。
解析晶体结构发觉SIRPα与CD47的结合部位在CD47的N端，其中SIRPα的5个关键的多肽十分非常。下图显示，假如丙酯酸除去了，这么SIPRα基本丧失和CD47的结合活性。这种信息为设计融合蛋白提供了关键根据，倘若忽略，这么设计的融合蛋白可能没有活性。
上图示意了怎么让巨噬细胞发挥“别吃我”或“吃我”信号。CD47与SIRPα结合可以将乙酸酶SHP-1招募至巨噬细胞的吞噬突触，抑制肌球蛋白IIa的集聚，进而抑制巨噬细胞活性。但是阻断这个讯号可却不能逆转吞噬活性，这就须要另有“吃我”信号。激活巨噬细胞必须满足两个条件：既阻断“别吃我”信号，又要激活“吃我”信号，否则单药不可能有效，这意味着好多IgG4类抗原单药基本无效。
CD47靶点抗生素开发策略
针对癌症开发抗生素，个人觉得还是要密切关注乳癌微环境(TME)。病变微环境就是癌症为自己生长创造的良好生存环境，不仅癌症细胞以外有好多免疫细胞细胞膜糖蛋白，这个免疫细胞也许是对癌症有利的细胞，即免疫抑制细胞。癌症细胞可以分泌好多细胞因子，大多是有利于癌症生长的，要么推动新生血管产生，要么诱导具有免疫抑制活性的细胞，要么制止T细胞步入。抗肺癌药开发就要从癌症细胞本身和癌症周围环境两个方面切入。对癌症细胞而言就是抑制生长，好多RTK抑制剂都能发挥作用，例如针对VEGF制止新生血管产生。另外，还可以设计好多癌症抗体(TAA)，去制止病变的表观沉默。
另外从免疫角度，怎样将癌症的免疫抑制环境变为激活环境，即设法去除全部或90%以上的具有免疫抑制活性的细胞，例如说Treg、M2细胞，腾出空间给效应T细胞(Teff)。只有在这些情况下使用PD-1抗原或则CD47抗原等能够达到最佳医治疗效。双抗设计也不外乎这两个方面，两个单药连用可能会在个别环境下才能发挥作用，然而双抗可能会有更大优势。双抗设计的话也一定要结合免疫的靶向和癌症的靶向，倘若仅针对两个免疫靶向(例如PD-1和CTLA-4)可能会有挺好的疗效。倘若仅针对两个癌症靶向，除非作用机制不同，例如去年5月批准的强生EGFR/c-Met双抗。
CD47靶点抗生素开发的关注点十分多，基本点是安全有效。从安全上考虑，CD47靶向存在若干问题，其中最关键的是红细胞毒性、血小板毒性。不解决这两个致命毒性，抗生素研制不会成功。再者还有T细胞毒性，CD47是四处都有的，T细胞也抒发。假如抗原正好与T细胞CD47的某个表位结合，就可能诱导T细胞自噬。抗原未做排除即开始人体试验，有可能会诱导病人T细胞自噬。关于这一点，1999年J刊物发表了一篇文章，四个抗原中的两个可以明显诱导T细胞自噬，所以在开发抗原时，必需要排序T细胞的毒性。还有血糖毒性，有报导CD47抗原抗生素使用后造成低血糖。
这是关于靶向的相关毒性问题，最关键的就是红细胞毒性，开发抗原确实要经过大规模筛选之后才会找到和红细胞不结合或则结合很弱的。这方面有国外公司做的相当不错，例如天境生物、康方生物。并且，抗原和红细胞的结合基本上防止不了，只能说你可能筛选了低剂量情况下结合相对比较弱的。
美国CD47抗原抗生素研制进度最快的是法国的公司，左图显示其Hu5F9的毒性，在使用低剂量预激剂量()策略后，即第一周使用低剂量(1mg/kg)、第二周再使用正常剂量(30mg/kg)，在MDS(骨髓炎症异常综合症)和AML(急性髓系细胞癌症)病人中，肾虚、中性粒细胞降低、血小板降低的3级和4级医治相关不良风波出现频度依然很高。SIRPα-Fc融合蛋白TTI-621关于以上病症的严重不良风波则少的多，它一方面不与红细胞结合，另一方面亲和力高于CD47抗原，这使其安全性相对较好。
接出来聊聊巨噬细胞的重要性。整体而言，在癌症组织上面巨噬细胞的数目20%到40%，T细胞10%到20%。另外，巨噬细胞是天然的抗体递呈细胞，激活之后可以直接功击病变，诱导癌症抗体特异性T细胞反应，提高效果的持久性。
最关键一点，巨噬细胞被激活之后可以释放一些趋化因子将冷病变弄成热病变，其中CXCL9和极其重要。假如病人体内有这两个趋化因子，这么对PD-1和CD47抗原诊治后整体的反应是不一样的，假如两个趋化因子抒发很低的话，几乎反应很差。这两个趋化因子加速了TIL(病变浸润T细胞)在癌症组里的分布浓度，使冷癌症弄成热肉瘤。
我们自己开发的分子是一个融合蛋白，即SIRPα-Fc。我们只取了SIRPα的第一个结构域，同时做了糖基化改变，去不仅糖基化。为了证明激活巨噬细胞的双条件，我们将融合蛋白的Fc段突变，使其失去Fc效应功能。同等剂量下，原有的01分子可以完全消除皮下肉瘤，而将Fc段活性灭活后01M分子失去了医治活性。以上清晰地表明必须激活“吃我”信号，仅阻断“别吃我”信号是不行的。
右图证明药效完全依赖巨噬细胞。如将大鼠体内巨噬细胞消除，这么医治无效。假如肉瘤病人病变组织上面巨噬细胞浓度高，这么对抗生素的效果反应肯定挺好。我们计划针对巨噬细胞开发一个，像测量PD-L1一样来判定病变组织中巨噬细胞浓度来验证抗生素效果的相关性。
CD47靶点抗生素研制现况
如今早已有特别多的公司在做CD47靶点抗生素的，上面提及这个靶向确实不像PD1，前期工作假如做的不扎实，这么失败机率可达80%。国外外房企开发的抗原大多是IgG4，基本上融合蛋白都不会结合红细胞，而抗原还会结合，要么结合相对较弱，完全不结合基本上不可能。另外一点，因为须要满足两个条件能够激活巨噬细胞，抗原单药基本上你看不到完全减轻(CR)，极某些为部份减轻(PR)，并且融合蛋白单药医治可以出现CR。
上图显示了国外目前步入到临床的CD47靶向相关抗生素的临床送审情况，有单抗、双抗，扎堆现象十分显著。我们公司领到临床批件的有三个，带上出售的有四个。
接出来简单谈一下几个案例，一个是公司的TTI-621，这个公司近来被诺华以22.6亿欧元并购了。它的分子最早从美国一所学院引进的融合蛋白，是没有经过任何基因修饰的IgG1。实际上它的单药疗效还是不错的，而且刚开始出现血小板增长造成股价大跌。它把五级血小板增长定为DLT(剂量限制性毒性)，后来发觉这个增长是一过性的()，在临床方案上将五级血小板增长持续72小时作为DLT，这就没问题了。
它的另外一个抗生素TTI-622是IgG4，剂量从0.8mg/kg到18mg/kg，整体减轻率(ORR)33%，CR相对少一点。
上图比较了622和621对于不同的适应症的效果。对于弥散性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，622在11个病人中有1个CR和2个PR，621在7个病人有1个CR和1个PR。针对CTCL、PTCL对比，621的CR是发生比较多的，PR则是622更初一点。这部份验证带有IgG1-Fc的抗原抗生素显效活性比IgG4强一些。
这是我们抗生素的概况，如今剂量爬坡做到两微克，下边正式启动PhaseIb试验。上图是截至到1.5微克临床效果反应，目前在可评估的21个病人上面出现了1个CR、1个PR、8个SD。在8个SD病人有6个属于腺癌缩小的SD，一个淋巴瘤缩小33%，如今还在接受诊治。
对比SIRPα片断的多肽数目，我们的IMM01是133个，比TTI-621多15个多肽，但是我们将糖基化位点除去了。这15个多肽中包含一个蛋白酶敏感位点，在体内SIRPα片断被蛋白酶切除10%~15%，类似于预激剂量(dose)的作用，优先与外周血血小板结合，使完整的IMM01分子与癌症细胞结合。
结构设计上的差别使IMM01相比TTI-621具有差别化优势，五级以上的毒性IMM01相对比较干净。这可能与IMM01具有手动的预激剂量(dose)作用有关。
ALX公司的ALX-148是高亲和力的融合蛋白，并且由于和红细胞结合，它经过突变把Fc灭活了，灭活之后单药是无效的(上图右下角蓝线)，并且和不同药联用的疗效确实不错，例如与美罗华(利妥昔单抗)联用。
CD47靶点抗生素应用前景
个人觉得从市场来讲，未来CD47靶点抗生素肯定比PD-(L)1抗原大。迄今尚无一个针对多发性骨髓瘤获准的PD-(L)1抗原，然而CD47抗原可以成药。CD47可以与不同靶点抗生素联用，IMM01与康宁杰瑞的PD-L1单抗KN035联用完全清不仅大鼠的癌症细胞。
百济神州的PD-1抗原替雷利珠单抗本身疗效也不错，一旦和IMM01联用也完全清不仅大鼠的癌症细胞。
IMM01与三生药业的HER2单抗赛普汀联用也是类似的情况，显示出挺好的协同效应，完全清不仅大鼠的癌症细胞。以上几个事例说明将来以CD47为基础的临床开发是一个巨大工程。
如今我们开发了一系列具有完整对称结构的双靶向分子，称为mAb-Trap，即一个完整的抗原+受体片断。前三个都领到了临床批件，其中0306和2902分别领到了中国和日本的临床批件。
我们目前在有8个国外临床批件，2个日本临床批件，都在进行不同阶段的临床开发。
CD47/HER2双抗正在打算启动临床，临床前研究显示在不同的癌症模型中，单药可以完全消除癌症细胞。同时，它对红细胞没有影响。
对于CD47/PD-L1双抗，我们自主筛选了人源化PD-L1单抗，而且不打算开发单药。在癌症模型中也是完全消除癌症细胞。目前正处于中试生产，计划中俄双报。
总结
关于CD47的靶向特点就是红细胞抒发、T细胞抒发、正常组织抒发，靶点抗生素的开发难度较高。临床验证安全隐患比较大，技术门槛高，成药机率不像PD-1抗原那样高。主要适应症不仅血液病变、实体病变，还有动脉粥样硬化等都有相关的研究。我觉得CD47的未来市场前景就是下一个PD-1。