感染性疾患是全球人类死亡的第二重要诱因；2022年发表于《柳叶刀》的一项全球癌症、损伤和风险诱因负担（GBD）研究，报告了2019年的全球真菌感染性疾患负担[1]：全球约有1270万感染相关死亡病例，有高达700万的死亡病例与33种真菌感染相关，约占全球死亡的13.6%，真菌性感染相关死亡已位列全球第二大死亡缘由（仅次于缺血性肾脏病）；金红色猕猴桃杆菌、大肠埃希菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌是造成死亡的最常见真菌病衣原体。在地分辨布中，撒哈拉以南美洲的真菌相关死亡率最高，为230例/10万人口，而高收入地区仅为52.2例/10万人口；据悉，金红色猕猴桃杆菌是全球135个国家和地区的主要真菌死亡缘由；5岁以下儿童中，百日咳杆菌是造成死亡最多的真菌病衣原体。
金红色猕猴桃杆菌（S.）是一种十分常见的人类致病微生物，可引起多种传染病，比如皮肤和软组织感染、心内膜炎、骨髓炎、菌血症和致命性肾炎。据悉，依照对药物的敏感性，金红色猕猴桃杆菌可分为对甲氧西林敏感的金白色猕猴桃杆菌（MSSA）和对耐甲氧西林的金白色猕猴桃杆菌（MRSA）。
近几六年来，因为病菌的进化和药物的滥用，金红色猕猴桃杆菌的耐药性在世界范围内，MRSA的感染已逐步降低，MRSA的感染率也在降低，但是针对MRSA的临床抗感染医治显得愈发困难。越来越多的证据表明，金红色猕猴桃杆菌的耐药机制十分复杂，尤其是对于对多种药物具有耐药性的MRSA。为此，及时了解MRSA的耐药性并从分子水平阐述其耐药机制对于金红色猕猴桃杆菌感染的医治具有重要意义。大量研究人员觉得，对金红色猕猴桃杆菌的分子特点进行剖析，可以为设计有效的防治和医治举措引发的诊所感染提供基础。
本文综述了MSSA和MRSA的研究现况，内在抗药性和获得性抗药性的详尽机制，抗MRSA药物的先进研究以及新型的MRSA医治策略。金红色猕猴桃杆菌（S.）是诊所和社区感染的主要病支原体之一，可导致许多传染病，比如重度皮肤和软组织感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、菌血症和致命性肾炎。金红色猕猴桃杆菌于1880年由内科大夫亚历山大·奥格斯顿（）从坏疽疮病人中首次发觉。金红色猕猴桃杆菌属于金红色猕猴桃球牛肝菌。革兰氏染色阴性，半径约0.8μm，厌氧或需氧显微镜下排列在“一串猕猴桃”中；并在37°C和pH7.4下最佳生长。血琼脂平板上的菌落厚而有光泽，呈方形，半径为1〜2mm。它们大多数是溶血的，在血琼脂平板上的菌落周围产生透明的溶血环。据悉，金红色猕猴桃杆菌不产生孢子或纤毛，但具有乳膏，可以形成金红色染料并分解地塞米松。据悉，还发觉在金红色猕猴桃杆菌中血清融化酶，乳糖发酵和脱氧内质网核苷酸酶的检查呈阴性。
耐甲氧西林金红色猕猴桃杆菌（MRSA）
弗莱明（）在1940年代发觉了抗生素，并开创了用于感染医治的药物时代。当时，由金红色猕猴桃杆菌造成的传染病得到了挺好的控制，并且随着抗生素在1950年代的广泛使用，耐抗生素的金白色猕猴桃杆菌出现在医院中。耐抗生素的金白色猕猴桃杆菌能形成抗生素酶，能酯化抗生素的β-内丙酯环，造成对抗生素的耐药性。后来，科学家开发了一种新的耐抗生素酶的半合成抗生素，称为甲氧西林，它对β-内丙酯酶的酯化具有耐药性。于1959年应用于医院后，甲氧西林有效控制了耐抗生素的金白色猕猴桃杆菌的感染。但是，在使用甲氧西林仅三年后，1961年，美国科学家报导了MRSA菌种的分离。这些耐药性是由编码链霉素结合蛋白2a或2'（PBP2a或PBP2'）（mecA）的基因形成的，该基因已整合到对甲氧西林敏感的金白色猕猴桃杆菌的染色体器件（）中。据悉，MRSA已迅速成为在世界许多地方（包括法国，德国，西非，中东和东亚）发觉的最常见的抗药性病衣原体。依照其原始来源，MRSA分为三院获得的MRSA（HA-MRSA）和社区获得的MRSA（CA-MRSA）。在中国，诊所获得性MRSA的比列已达到50.4％。据悉，按照日本疾患控制中心（CDC）的数据，MRSA感染的死亡率已超过获得性免疫缺陷综合症（AIDS），哮喘氏病和谋杀的死亡率。因而，对金红色猕猴桃杆菌分子特点的剖析已成为全球公共卫生关注的焦点，可以帮助我们了解金红色猕猴桃杆菌的流行情况，检测金红色猕猴桃杆菌的进化。金红色猕猴桃杆菌，探求新的分子特点的金白色猕猴桃杆菌，和提供一种用于开发新的抗生素，以避免信息的金白色猕猴桃杆菌（图1A）。
内在药物耐药性
金红色猕猴桃杆菌感染和多药耐药弧菌的耐药率正在降低，致使临床抗感染医治愈加困难。内源性耐药机制主要包括三个方面（图1）。
外膜私密性
当细胞膜私密性增加时，真菌的能量代谢遭到影响，因而抗生素吸收降低，造成耐药性。诸如，金红色猕猴桃杆菌对羟基香豆素类的耐药性是由膜私密性的增加导致的，最终造成抗生素摄取的降低（图1B）。
外排系统
病菌的主动外排系统是1980年由Ball和在研究大肠球菌对链霉素的耐药性时发觉的。以后，学者们对主动外排系统进行了许多实验，否认了主动外排系统是真菌的正常生理结构，并存在于敏感菌种中。当长时间被环境中的底物诱导时，外排系统编码基因被激活并抒发，外排抗生素的能力大大提高，因而造成耐药性。活性抗生素外排系统在对多种抗生素的耐药性中发挥作用。金红色猕猴桃杆菌细胞膜上存在三种类型的多药泵蛋白：QacA，NorA和Smr。野口等觉得QacA是MRSA中的重要诱因。多药泵送蛋白都是质子驱动蛋白。也就是说，不是借助ATP酯化来释放能量，而是通过由H+在细胞膜外侧产生的电物理梯度进行材料交换。一般，这是一个可逆的过程，即H+从细胞外转移到细胞内，而细胞内有害物质（比如颜料和抑菌抗生素）从细胞内部流到外部。等人的实验。也证明了主动外排系统在MRSA耐药性中的作用(图1C）。
β-内丙酯酶生产过多
β-内丙酯酶是一种催化各类β-内丙酯药物（包括碳青霉烯低毒药物等药物）酯化的酶，由真菌染色体基因编码，而且可以转移。目前，研究表明，β-内丙酯类药物主要通过两种机制对真菌具有致死作用：首先，通过与抗生素结合蛋白（PBP细胞膜选择性通透，即细胞壁粘蛋白合酶）结合，抑制细胞壁粘蛋白的合成，破坏细胞壁，并造成真菌膨胀和裂解；其次，通过触发病菌的自溶酶活性，造成自溶和死亡。MRSA过度分泌β-内丙酯酶主要通过两种机制减少了药物的作用，这引起了MRSA耐药。首先是酯化机制，即β-内丙酯酶酯化并灭活β-内丙酯药物。第二个是夹捏的机制，即大量的β-内丙酯酶与细胞外药物快速牢靠地结合，制止了药物抵达细胞内空间，因而青霉素未能抵达靶位，最终造成MRSA对药物的耐药性（图1D）。
获得性药物耐药性
抵抗突变
金红色猕猴桃杆菌可通过改变目标DNA促旋酶或减轻外膜蛋白的基因突变而显得耐药，因而降低抗生素积累。比如，对克林霉素和异烟肼的耐药性原理是由内质网体RNA烷基化酶的修饰引发的。
耐药性基因的获得
获得性耐药性是一种引物介导的耐药性。通过引物介导的转导，转化和耐药基因的插入，可形成过量的β-内丙酯酶，致使真菌耐药性。MRSA耐药的机制主要是由于引物或引物介导的耐药基因传递可以扩充基因组，耐药基因可以在金红色猕猴桃杆菌和其他真菌之间转移。诸如，MRSA可以从肠杆菌获得抗药性引物，因而进一步扩大和提高其抗药性。
生物膜介导的抵抗
真菌生物膜是由附着于基质表面的微生物种群组成的细胞外复合结构，其内部微生物被自身形成的高度水化的细胞外聚合物基质包围，这是真菌适应其生存的保护性生存方法周围环境。据悉，自然界中的绝大多数真菌都以生物膜的方式存在，而真菌生物膜的最显着特点是它们的强黏附性和耐药性，使病菌就能抵抗寄主的免疫反应并逃避药物的杀灭。它们对抗菌抗生素的抵抗力可以提升到底栖生物的1000倍。目前，国外外抗生物膜根治主要集中在新型抑菌抗生素的不断开发上，但临床医学中使用的药物和物理合成抗生素具有一定的毒性作用。生物膜真菌便于对这种常规抗生素形成耐药性，耐药弧菌呈上升趋势。研究表明，草药和药物的联合应用具有增加药效的优势。
持久性细胞对药物的耐药性
持久性细胞是微生物群体中遗传同源但表型异质的一小部份细胞，生长平缓或休眠并在高含量药物下存活。初期研究表明，与药物耐药性不同，真菌滞留是真菌的生理状态，可暂时抵抗药物胁迫，而且不会造成基因型发生变化。并且，因为骁龙量测序技术的急速发展，这一说法遭到了挑战。当真菌遇见例如青霉素的外部剌激时，大多数真菌会立刻被杀害，并且一小部份真菌将通过制止生长并保持不活动来抵抗这些压力。当外部压力消失时，少量真菌可以恢复正常生长。我们将这种真菌称为持久性细胞。持久性细胞的存在对彻底清除真菌感染和防治恶变感染构成了许多障碍。真菌持久性细胞表现出对药物的耐受性，平缓的生长以及在药物医治后才能重新感染的能力。药物可以对真菌引起致命的破坏，而且持久性细胞可以通过降低细胞生长和代谢，甚至步入休眠状态来抵抗这些杀伤。真菌持久性是指代谢活动减少的状态，赋于同基因真菌亚群多药耐药性。持久性是表型变体，但不是突变体。现有研究结果表明，真菌持久性的机制很复杂，相关的讯号传导途径包括毒素-抗毒素系统，能量代谢和蛋白质和核苷酸合成的细胞生理降低，DNA保护和修补系统，蛋白酶系统，翻译，外部抽水系统等。
常用药物的研究进展
MRSA是一种对抗生素，阿莫西林菌素，红霉素，林可霉素，甲基香豆素，红霉素，大环内脂类，喹酞酮，磺丙酯和茶碱具有抗药性的多药“超级真菌”，这在临床诊治中是十分困难的问题。据悉，据报导，MRSA感染因为其高发病率和高死亡率而成为世界上主要的传染病之一，严重恐吓人类健康并导致了全球医学界的关注。因而，急切须要找到有效的抗生素来医治耐多药真菌感染。我们在表1中列举了一些用于抗MRSA感染的抗生素，这种抗生素已在临床中使用，其中三个（即：万古霉素，达托霉素和利奈唑胺）表现突出。
万古霉素
万古霉素仍然被觉得是医治严重MRSA感染的最佳抗生素，包括可导致严重的浸润性感染（比如哮喘和脓毒症）的HA-MRSA和CA-MRSA。万古霉素已被称为对抗革兰氏阴性杆菌感染的最后一道防线。发觉万古霉素的耐药机制主要是万古霉素通过肽聚糖前体小肽与真菌细胞壁的特异性结合，所述肽以D-丙氨酰-D-谷氨酸中止。这些结合会抑制真菌细胞壁肽聚糖的伸长和交联，因而抑制细胞壁合成，并最终致使真菌死亡。但是，金红色猕猴桃杆菌对万古霉素的耐药性每天都在降低，导致医学界的广泛关注。当前，大量研究人员一般将耐万古霉素的金白色猕猴桃杆菌分为三种：耐万古霉素的金白色猕猴桃球菌（VRSA），耐万古霉素的金白色猕猴桃杆菌（VISA）和异源耐万古霉素的金白色猕猴桃杆菌（-VRSA）。VRSA是指临床分离的金白色猕猴桃杆菌的最低抗菌含量（MIC）万古霉素
达托霉素
达托霉素是一种环化的脂肽抗生素，它是从玫瑰链霉菌的发酵液中提取的。它的作用机制是在存在钙离子的情况下破坏质膜的电势，但达托霉素不抑制脂磷壁酸。因为其奇特的作用机理，达托霉素与其他药物没有交叉耐药性，可用于医治由MRSA造成的皮肤软组织感染和血液感染，但不能用于MRSA诱导的哮喘，由于它的活性可以被肺内表面活性剂抑制。大量证据表明达托霉素比万古霉素，利奈唑胺或奎奴普丁/达洛平具有更快的灭菌作用。据悉，达托霉素具有在体外抵抗大多数临床革兰氏阴性真菌的作用。为此，达托霉素主要用于医治许多耐药菌的感染，比如耐万古霉素的肠杆菌，MRSA，糖肽敏感的金白色猕猴桃杆菌，融化酶阳性的猕猴桃杆菌和耐抗生素的哮喘疟原虫。日本已批准静脉注射达托霉素用于医治复杂的皮肤和软组织感染。对于制剂，达托霉素目前仅以注射剂方式获得，但是其口服制剂正在研究中。
利奈唑胺
利奈唑胺是一种新型的恶唑烷酮合成抑菌剂细胞膜选择性通透，可抑制肠杆菌和大多数杆菌菌种。它主要用于控制由耐万古霉素的粪肠球菌（如脓毒症和哮喘）导致的四肢感染。利奈唑胺可与真菌中50S和30S内质网体亚基的真菌抑制50S和30S内质网体亚基的内质网体RNA的23S位点结合，进而制止蛋白质合成。这些奇特的作用机制清除了利奈唑胺与其他药物之间的交叉耐药性。据报导，利奈唑胺医治的MRSA感染病人的存活率和临床医治率显着低于万古霉素医治的病人。按照大规模的临床研究，利奈唑胺的口服和注射制剂在MRSA的诊治中均有效，而且还对耐万古霉素的肠杆菌，耐抗生素的哮喘杆菌和耐大环香豆素的抗菌疟原虫。鉴于该抗生素对耐多药病菌的良好医治疗效，在2000年获得日本乳品药品监督管理局（FDA）批准后已在临床上使用。2007年，利奈唑胺步入中国市场。因为它对大多数革兰氏阴性真菌具有很强抑菌作用，因而被觉得是医治MRSA的重要选择。
MRSA医治的新医治策略
MRSA具有多重耐药性，除了对β-内丙酯类药物具有耐药性，并且对羟基香豆素类，喹诺硫醇和大环内脂类等抑菌剂也具有耐药性。四肢感染的死亡率超过50％，这已成为临床和社区抗感染医治的全球性问题，但是无法根治。同时，诊所的ICU是MRSA的主要感染地点，很可能会造成暴发。因而，急切须要许多抗MRSA的新药。
表2列举了近些年来新研究的抗MRSA抗生素
凝集素抑制
凝集素是一种非免疫衍生的糖结合蛋白，才能使细胞凝集或沉淀糖结合物。据报导，凝集素除了可以凝集红血球，还可以凝集各类细胞，比如病支原体，免疫细胞和生殖细胞。目前，凝集素在医学领域的应用主要是对凝集素的特异性辨识和黏附，这促使各类病原微生物才能结合并感染其受体细胞。诸如，个别甘露糖凝集素可以显着影响HIV的毒性，因而可以开发出抗寒毒抗生素。因而，有可能借助凝集素的特点来设计和开发新的临床抗生素，并从根本上制止病原微生物与受体细胞的结合，进而防治大多数传染性疾患。
铁螯合
铁离子是包括真菌在内的大多数生物的必需营养素。研究表明，铁离子构成重要的生物酶（比如氧化还原酶）的催化中心，并参与各类生命活动，比如电子传输，抗氧化剂反应和核苷酸合成。病原菌的药物耐药性不断提升；因而，急切须要新的抑菌抗生素。真菌耐药性的重要机制之一是减少外膜的私密性，因而妨碍抗生素分子步入细胞。为了防止这些机制介导的耐药性，一种方式是将药物分子附着到铁载体上，产生铁载体-药物结合物，但是该铁载体-药物结合物可以选择性地与真菌细胞膜表面互相作用。铁载体的外膜受体与该结合物互相作用。之后，结合物通过铁离子转运系统主动转运穿过细胞外膜。在这些情况下，与药物结合的铁载体可以与Fe3+结合，生成的复合物（药物-铁载体-Fe3+）步入单元格。最后，抗生素在细胞内释放，因而发挥抑菌作用。
噬菌体疗法
在发觉之初，前南斯拉夫和西欧医学界曾使用噬菌体来医治真菌感染。并且，随着药物时代的到来，人们渐渐忽视了对噬菌体的深入研究。近些年来，因为耐药菌的全球感染率不断上升，使用药物医治真菌感染面临着前所未有的挑战。出现了一系列耐药病支原体，如金红色猕猴桃杆菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动球菌，结核病，粪肠杆菌尤其是MRSA，致使一些科学家和临床大夫将注意力重新集中在噬菌体研究上，因而在该领域取得了巨大进展。大量实验证明，噬菌体可以有效提升被真菌感染的植物的存活率。与药物相比，噬菌体剂型具有特异性高，自我增殖快，开发时间短的优势。噬菌体疗法被觉得是针对人类病支原体（包括抗生素耐药弧菌）最有前途的疗法之一。早在1921年，噬菌体就被用于医治由猕猴桃杆菌造成的皮肤感染。2007年，西班牙研究人员证明，噬菌体Msa可通过构建大鼠静脉内注射模型来有效控制由金红色猕猴桃杆菌造成的致死性感染。随着耐药菌的增多，噬菌体优势已为越来越多的学者所认识。但是，多年来金红色猕猴桃杆菌噬菌体的生物学特点和相关植物研究表明，噬菌体的制备，存储和条件存在许多限制。与药物相像，真菌也可能对噬菌体具有耐药性。但是，自然界中噬菌体的多样性和变异性也为噬菌体控制的真菌提供了取之不尽的资源库。据悉，对病菌基本架构具有破坏作用的噬菌体裂解酶可以填补欠缺噬菌体的耐药性。并且，目前，噬菌体疗法在临床上仍不成熟。主要问题如下：（1）大多数噬菌体具有高度特异性，只能杀害一个或几个真菌亚群。（2）噬菌体疗法在特定的体外试验中显示有效，但并不意味着它同样有效体内；（3）只有当真菌达到一定密度时，噬菌体才开始增殖。噬菌体可能会过早接种或以不适当的剂量接种，并可能在其开始增殖之前被人体驱除。因而，确定最佳接种时间和剂量将成为噬菌体医治的主要困难。以上是噬菌体医治中的常见问题。因而，在金红色猕猴桃杆菌医治过程中也存在这些问题。
纳米粒子
纳米技术指的是纳米级物质的制备，研究和工业化，以及使用纳米级材料进行交叉研究和工业化的综合技术系统。研究表明，纳米技术可以应用于医学，医学，生物学，物理和信息技术领域。因而，它可以在无创微创医学中发挥重要作用。在医学领域，纳米颗粒提高了在人体中释放抗生素的能力。几层纳米粒子包裹的智能抗生素步入人体后，它们可以主动搜索并功击癌细胞或修补破损的组织。中国早已成功开发了新一代的纳米级抑菌药。块状纳米颗粒的半径仅为25纳米，对例如大肠球菌和金红色猕猴桃杆菌等病原微生物具有很强的抑制和杀灭作用。纳米级抑菌抗生素具有许多特点，比如波谱，亲水性和环境保护，但是因为使用天然矿物质而不会形成耐药性。
结束语
金红色猕猴桃杆菌是一种在环境中普遍存在的真菌，在人的皮肤表面和上呼吸道黏膜中很常见。大概20％的人口是金红色猕猴桃杆菌的常年携带者，大多数人没有临床病症。但是，金红色猕猴桃杆菌一直是人类的重要病支原体。金红色猕猴桃杆菌可导致诊所和社区的感染，并已成为全世界诊所中的主要病支原体。在1840年代，西班牙真菌学家弗莱明（）发觉了抗生素，并在临床上将其用于控制抗生素。金红色猕猴桃杆菌感染。后来，各类抑菌抗生素不断涌现。并且，这项重大研究也为人类社会带来了隐患。药物的广泛使用造成真菌耐药性的发生率降低，首先是出现了多重耐药性弧菌，比如MRSA，这已被视为临床上的重要问题，也造成了国外外研社究专家的广泛关注。虽然近些年来一些亚洲国家的MRSA感染死亡率升高了，但MRSA一直是世界范围内严重公共卫生挑战。因为其易感染，高死亡率和多药耐药性的特征，MRSA已成为临床诊治的试金石。因而，怎么有效防治和控制MRSA已成为现代研究的热点。多年来，科学技术日新月异，医学不断发展。人类在MRSA的致病诱因研究中取得了杰出的成就。目前，万古霉素仍可能是医治MRSA感染的最佳抗生素。但是，MRSA的多药耐药性大大降低了人类研究的难度。须要进一步的研究来不断研究MRSA造成感染的能力和MRSA的药物耐药性途径，并推动抗MRSA感染的新抗生素的开发。新药的开发为大夫提供了更多的选择来医治MRSA感染，为人类健康提供更大保护。并且，抗生素的效果和安全性须要进一步临床研究。
平顶山市第四人民诊所感染控制科——感控知识传播者
诊所感染应知应会点击标题查看